腫瘤患者營養不良和惡液質發生率極高。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會《常見惡性腫瘤營養狀況與臨床結局相關性研究， INSCOC》發現 ：我國 67% 住院腫瘤患者存在中、重度營養不良。營養不良直接導致的死亡高達 20%，是惡性腫瘤患者的主要死因 [1]。營養不良可能引起患者治療耐受性下降，治療機會減少，併發症增加，生存期縮短。惡性腫瘤患者營養不良不僅嚴重影響治療效果、降低患者生活品質，還造成了巨大的經濟損失和社會醫療資源的浪費。
為了更好地將腫瘤的醫學營養治療理論落實到臨床實踐，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會，中國醫師協會營養醫師專業委員會，中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理專業委員會，中國中西醫結合學會營養學專業委員會（擬共同頒布）的相關專家共同起草此共識。本共識根據國內外現有研究證據，對膳食營養因素與腫瘤治療等領域的研究結果進行系統總結，並結合我國膳食現狀和特點，規範腫瘤醫學營養治療原則和步驟，以便臨床醫師、臨床營養專業人員、護士等醫療保健人員應用，更好地為腫瘤患者服務。
膳食、營養因素與腫瘤
在荷瘤導致的應激狀態和腫瘤組織不斷增殖的雙重作用下，腫瘤患者往往呈現出明顯的異常代謝狀態，被認為是營養不良的高危人群。調查顯示，腫瘤患者極易發生營養不良，部分患者常有惡液質徵象，表現為厭食、進行性體重下降、貧血和低蛋白血症等，晚期還會出現癌痛、器官衰竭，營養不良和營養失調是約 22% 腫瘤患者的直接死亡原因 [2-4]。腫瘤患者由於營養不良，血漿蛋白水準降低，機體對化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產生障礙，明顯影響化療藥物的葯動學，導致化療藥物的毒性作用增加，機體耐受性下降，抗腫瘤治療效果明顯降低 [5]。
營養治療作為臨床治療及康復的基礎手段之一，國內外大量循證醫學證據表明，合理、有效地提供營養支持，並不會增加腫瘤複發率或轉移率、降低生存率，反而可明顯提高腫瘤患者術後營養和免疫狀況，減少術後併發症和感染的發生，提高患者救治率、降低病死率，降低葯佔比及醫療支出，對大部分營養不良腫瘤患者具有積極意義。揭示惡性腫瘤患者的營養治療是惡性腫瘤 MDT 的重要組成部分 [6]。
目前，流行病學研究、實驗研究和臨床研究表明腫瘤與許多膳食因素和生活方式密切相關。
1、膳食糖類
大量的動物和人群實驗顯示，在肥胖相關腫瘤的發生過程中往往會出現糖代謝異常，主要與膳食中糖類攝入過多有關。 Michaud DS[7] 等人的研究顯示，高血糖負荷的飲食可以使胰腺癌的發病風險升高，尤其是存在胰島素抵抗的女性中發病率明顯升高。 De Stefani E[8] 等人的研究也提示，高糖飲食可能是肺癌發病危險因素之一。 Slattery ML[9]等人研究也顯示，結腸癌的發生與高血糖指數飲食有關。此外，高糖飲食也與膽管癌、肝癌的發生呈正相關 [10, 11]。
2、膳食脂肪酸
同糖類一樣，膳食中攝入過多飽和脂肪酸和反式脂肪酸也是肥胖相關腫瘤的發病危險因素之一。 Qiu W[12] 等對 16 個病例對照研究和 9 個隊列研究進行 Meta 分析，發現攝入過多的飽和脂肪酸和反式脂肪酸可以使卵巢癌的發病風險升高，但不同亞型的卵巢癌對脂肪酸的敏感性不同。 ZhaoJ[13] 等對子宮內膜癌與膳食脂肪酸的關係進行 Meta分析，在納入的病例對照研究中發現飽和脂肪酸攝入與子宮內膜癌的發病風險呈正相關。攝入的膳食總脂肪每增加 10%，患子宮內膜癌的風險增加 5%；攝入的飽和脂肪酸每增加 10g/1,000kcal，患子宮內膜癌的風險增加 17%。而納入的列隊研究結果顯示，單不飽和脂肪酸的攝入與子宮內膜癌的發病風險呈負相關。 Han J[14] 等在對胃癌和脂肪酸關係的 Meta 分析中也得到了類似的結論，高脂肪攝入組發生胃癌的風險是低脂肪攝入組的 1.18 倍 ；飽和脂肪酸的攝入與胃癌的發病風險呈正相關；多不飽和脂肪和植物脂肪的攝入量與胃癌的發病風險之間呈負相關 ；未發現單不飽和脂肪酸和動物脂肪與胃癌發病風險的關係。
研究顯示，脂肪酸攝入過多不但會使腫瘤的發病風險升高，還會對腫瘤患者的生存期產生不利的影響。Brennan SF[15] 等對 15 篇前瞻性隊列研究進行 Meta 分析，發現飽和脂肪的攝入對乳腺癌患者生存率有不利的影響（n = 4 ；HR = 1.51 ；95% CI ： 1.09~2.09 ；P ＜ 0.01）。Di Sebastiano KM[16] 等的研究發現，攝入過多的膳食脂肪，特別是動物脂肪和飽和脂肪酸，可能會增加攝護腺癌發病的風險。與此相反，低脂飲食，特別是攝入少量飽和脂肪酸， 可減少攝護腺癌的複發率。這主要是通過胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors，IGF）/ Akt 信號通路進行調節。
3、蛋白質
一項晚期腹腔腺癌患者的前瞻性、隨機、交叉研究中，Tayek JA[17] 和 Hunter DC[18] 推斷與標準氨基酸液體組方相比，富含支鏈氨基酸的全腸外營養支持（total parenteral nutrition，TPN）能增加蛋白質和白蛋白的合成。近來，Deutz NEP 等 [19] 也報導了一項隨機臨床研究的結果，與傳統的每日供給24g 蛋白質的口服營養補充方案相比，給不伴有營養不良的晚期腫瘤患者口服補充富含亮氨酸和 ω-3 脂肪酸的營養製劑，同時氨基酸的供給量高達 40g 時（0.48g/kg），可顯著增加肌肉蛋白質的合成率。儘管腫瘤患者谷氨酸胺分解代謝增強，但補充谷氨酸胺的作用仍存在爭議 [20]。
4、膳食纖維
Mao QQ[21] 等人的Meta 分析結果顯示，膳食纖維的攝入量與胰腺癌的發病風險呈負相關； 每日增加 10g 的膳食纖維，胰腺癌的發病風險可降低 0.88 倍。Park SY[22] 等所做的多種族隊列研究結果顯示，膳食纖維可以降低結直腸癌的發病風險。Farvid MS[23] 和 Liu Y[24] 的研究顯示，膳食纖維可以降低乳腺癌的發病風險，並且如果在青少年時期經常攝入膳食纖維、植物脂肪、植物蛋白、堅果具有良好的遠期效果。Sun L[25] 等人的 Meta 分析結果顯示，每日增加 10g 的膳食纖維，巴雷特食管和食管癌發病風險降低 31%。Wang RJ[26] 等人的 Meta 分析結果顯示，膳食纖維與攝護腺癌的發病無關。Kraja B[27] 等人的隊列研究結果顯示，長期食用的 ω-3 多不飽和脂肪酸可以使結直腸癌的發病風險升高，但是通過食用膳食纖維可以降低發病率。而在 de Luis DA[28] 等人的實驗中，研究人員給予頭頸部癌術後患者連續 12 周的高能、高蛋白、高膳食纖維、高 ω-3 多不飽和脂肪酸的飲食，結果發現術後患者體重、脂肪量和去脂體重均有改善。
5、益生菌、益生元
益生菌是一種含活性微生物的生物製劑，能調節宿主腸道細菌叢的平衡。益生元能選擇性地刺激腸道某一種或幾種細菌的生長和( 或) 活性，從而調節腸道微生態細菌的比例，使少數有益菌成為優勢菌。研究顯示 [29-31] 益生菌和益生元可以通過調節宿主的腸道菌群，進而改善患者的代謝和免疫情況，從而起到抗腫瘤的作用。此外， 一些益生菌菌株可以減少腫瘤患者術後炎症的發生率，並且口服益生菌也能緩解化療或放療相關性腹瀉 [32] 。
6、抗氧化營養素
氧化損傷是機體多種疾病的病理生理基礎，也是多類疾病的共同致病環節。因此增強機體的抗氧化損傷能力已成為預防和治療多種疾病的重要措施。抗氧化營養素包括維生素C、類胡蘿蔔素、番茄紅素等，主要來源於新鮮水果、蔬菜。近幾年關於抗氧化營養素的研究很多，大量的細胞培養試驗和動物試驗顯示，科學地服用抗氧化營養素能有效改善抗癌治療的效果，減輕放、化療的副作用。部分臨床試驗也觀察到複合抗氧化營養素在抗癌治療中的積極效果。但複合抗氧化營養素的成分、劑量和用藥時間還有待進一步研究 [33]。
7、運動
運動對腫瘤患者也可以起到有益的作用。研究顯示腫瘤患者在能力範圍內進行專業的身體鍛煉有很多好處。不但可以保持肌肉、力量、耐力和骨強度，減少抑鬱、壓力、疲勞、噁心和便秘，還可以增加食慾。美國《癌症生存者營養運動指南》建議患者應該進行有規律的運動，在治療期間，運動不僅安全可行，而且可以改善機體功能，減輕疲勞，還能提高生活品質。因此，指導腫瘤患者適度的運動越來越成為腫瘤康復的重要治療原則之一。
8、烹調方式
烹調方式健康化，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式，減少油脂、鹽、醬油、味精等的用量。在此原則的基礎上需要注意的是要與營養師配合, 制定出針對自己情況的相應飲食計劃，做到定時、定量、定餐。
9、餐次
腫瘤患者大多存在食慾減退，在治療期間還會有噁心、嘔吐等癥狀，所以建議腫瘤患者可以適當增加餐次，少食多餐或者只要感覺飢餓就隨時進食，從而增加食物的攝入量。
10、戒煙限酒
吸煙是肺癌的頭號殺手，所以建議腫瘤患者應該戒煙。1g 酒精可以產生 7kcal 能量， 過多的攝入酒精可以導致能量攝入超標，從而使肥胖相關腫瘤的發病風險增高。此外，腫瘤患者在治療過程中，常有口腔疼痛、口乾等併發症，煙酒具有強烈的刺激作用，所以建議腫瘤患者應戒煙限酒。
腫瘤營養治療原則
醫學營養治療（medical nutrition therapy, MNT） 是腫瘤綜合治療措施之一。臨床營養師作為多學科小組（包括醫師、心理醫師、護士和藥劑師）的成員，通過給患者及家屬以規範的營養教育和乾預指導，對患者的預後有著積極的影響，對減少再入院和住院天數，提高生活品質等具有重要作用。
營養治療和顧問包括客觀地營養評估、準確地營養診斷、科學地營養乾預、全面地營養監測。推薦首次門診的時間為 45~90 分鐘，第二次到第六次的隨訪時間為30~60 分鐘。因此，從藥物治療開始前， 就應進行營養乾預措施，並在整個藥物治療期間都持續進行膳食營養乾預，以便提高療效。
腫瘤患者的營養篩查及評定
要進行合理的營養治療，首先需要正確評定每個腫瘤患者的營養狀況， 篩選出具備營養治療適應證的患者，及時給予治療； 為了客觀評價營養治療的療效，則需要在治療過程中不斷進行再評價，以便及時調整治療方案。
評定惡性腫瘤患者的營養狀況，需要分兩個步驟：首先進行初步篩查，然後進行綜合評定。
1、營養篩查
營養篩查的主要目的是發現已發生營養不良（營養不足）或存在營養風險的患者，尤其是發現存在營養風險但尚未出現營養不足的患者，建議在患者就診或入院時即應完成。
營養篩查方法應簡便、快捷，具有良好的特異性和高靈敏度，適用於不同醫療機構及不同專業人員如護士、醫生、營養師、社會工作者和學生等使用。比較簡單的方法包括評價患者營養攝入量、體重丟失情況、BMI。也可以採用目前常用的營養篩查工具，如營養風險篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營養不良通用篩查工具（malnu- trition universal screening tools，MUST）、營養不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）及微型營養評定簡表修訂版（mini nutritional assessment short form revised，MNA-SF）。Shlomit SS[34] 等的研究結果顯示，去脂體重可以預測患者化療後毒副反應，建議可以將人體成分分析作為入院後的常規檢查。
一些前瞻性隊列研究結果顯示，及早發現患者的營養問題並進行乾預，不但可以提高患者的治療效果，還可以減少經濟投入。因此，已有幾個國家將營養風險篩查作為強製性的措施 [35]。但是上述研究結論缺乏品質等級高的隨機對照實驗。
2、營養評定
營養評定是通過對患者營養狀態的多種指標進行綜合評定，發現營養不良（營養不足）引起的併發症，估計營養需要量，制定營養治療計劃，評估營養治療療效等。目前常用的方法包括，膳食攝入量評價、人體成分分析、身體活動評價和代謝模式評估。此外，也可用一些簡易的量表進行評估，如主觀全面評定量表（subjective globe assessment，SGA）、患者自評主觀全面評定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營養評定量表（mini nutritional assess-ment，MNA）等。在實施營養乾預後，應定期對患者進行營養評價，例如營養乾預後的半個月、1 個月、6 個月。相比於住院患者，門診患者存在很多不可控因素，所以推薦在基層部門大力開展營養顧問和評定工作。
能量
腫瘤本身是一種消耗性疾病，大部分的患者因為長期的能量攝入不足導致慢性的營養不良， 所以腫瘤患者應給與充足的能量。個體化的能量評估應包括靜息能量消耗（resting energy expenditure,REE）、體力活動、食物特殊動力效應。如無法進行個體化的評估，可以按照正常人的標準給與，一般為 25~30kcal/(kg.d)。在臨床工作中 REE 可以採用能量代謝測定系統或 Harris-Benedict 公式計算，但是目前的一些研究結果顯示，不同類型、不同階段腫瘤患者的 REE 與正常人群相比存在差異，所以採用前者進行測定更為準確。
蛋白質
腫瘤患者由於代謝紊亂，存在糖異生， 疾病本身也可導致蛋白質消耗增加，建議腫瘤患者提高蛋白質的攝入，推薦其蛋白質攝入量為 1~1.5g/(kg.d)。考慮到氨基酸的利用率，氮熱比應控制在1:100。如果患者合併腎功能損害，蛋白質的攝入量不應超過 1g/(kg.d)。蛋白質的最好來源是魚、家禽、瘦紅肉、雞蛋、低脂乳製品、堅果、堅果醬、乾豆、豌豆、扁豆和大豆食品，盡量少食用加工肉。
脂肪
脂肪在營養中發揮著重要作用。脂肪和油類由脂肪酸構成，為身體提供豐富的能源。機體分解脂肪，並將它用於存儲能源、阻斷身體內部組織的熱量流失和通過血液輸送某些類型的維生素。並且大多數的腫瘤患者存在胰島素抵抗，所以建議在適當範圍內可以增加脂肪的攝入量。不但可以降低血糖負荷，還可以增加飲食的能量密度。推薦脂肪攝入量一般不超過總能量的 30%，在一些特殊疾病治療中可達到 45%。鑒於脂肪對心臟和膽固醇水準的影響，宜選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸， 減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。研究顯示， 給予 ω-3 多不飽和脂肪酸可以改善患者的食慾、食量、去脂體重、體重。ω-3 多不飽和脂肪酸能夠干擾炎性細胞因子的合成，可能對癌性厭食發揮治療作用。動物研究發現，ω-3 多不飽和脂肪酸能夠延遲腫瘤引起的厭食的發生，逆轉體重下降 [36]。而非對照研究則顯示單獨使用魚油或與其他營養補充劑聯用，可減緩胰腺癌患者的體重下降 [37]。
碳水化合物
碳水化合物是人體能量的重要來源。碳水化合物為身體活動和器官工作提供所需要的燃料。碳水化合物較好的來源包括全穀物、澱粉類蔬菜等，並且供應人體細胞所需的維生素、礦物質、纖維和植物化合物。
維生素和礦物質
人體需要少量的維生素和礦物質，以確保機體的正常運作。大多數維生素和礦物質存在於天然食品中。維生素和礦物質的攝入量建議參考《中國居民膳食營養素參考攝入量》中的推薦攝入量。
水
身體上的所有細胞都需要水來維持其功能。如果攝入的水不足，或者因嘔吐或腹瀉而失去水分， 就會脫水（身體沒有足夠的水分），導致電解質紊亂， 嚴重可危及生命。建議每天可攝入30~40ml/kg 的水。如果伴有嘔吐或腹瀉，須額外補充。所有液體 ( 湯、牛奶、甚至冰淇淋和明膠）都應被計入一天的需水量中。
運動
推薦腫瘤患者在可接受的範圍內增加一些運動，用以提高肌肉量，促進機體功能和代謝。建議從小運動量開始，每天鍛煉 5~10 分鐘即可，根據身體狀況逐步達到每周鍛煉（如散步）150 分鐘。一般來講，運動的最佳狀態為全身微微汗出，不感到疲憊為佳。
腫瘤膳食營養處方的制定
改變膳食習慣和生活方式四 A 原則
評價（assesssment）
對患者日常膳食方式和食物攝入頻率進行評價。
詢問（ask）
通過詢問進一步了解患者的信念， 對改變不良生活方式的障礙。
勸告（advice）
對患者進行指導，鼓勵從小量開始，從成功中樹立信心。
隨訪（arrangement）
為了加強依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，並設定下一目標。
膳食營養處方制定步驟
評估
包括營養問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、蛋白質、脂肪和其他營養素攝入水準；飲食習慣和行為方式 ；身體活動水準和運動功能狀態 ；以及體格測量和適當的生化指標。
制定個體化膳食營養處方
根據評估結果，針對膳食和行為習慣存在的問題，制定個體化膳食營養處方。
膳食指導
根據營養處方和個人飲食習慣，制定食譜 ；健康膳食選擇；指導行為改變，糾正不良飲食行為。
營養教育
對患者及其家庭成員，使其關注自己的膳食目標，並知道如何完成它；了解常見食物營養價值，《中國居民膳食指南》，食品營養標籤等。
注意事項
將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結合起來。膳食指導和生活方式調整應根據個體的實際情況考慮可行性，針對不同危險因素進行排序，循序漸進，逐步改善。
舉例說明
腫瘤患者營養處方制定【案例】劉女士，72 歲，身高 165cm，體重 55kg，BMI ：20.2， 退休工人，右肺癌術後，胃、十二指腸癌伴多發轉移。
了解基本病情
詢問現病史、家族史、既往史； 與腫瘤相關的其他併發症，血糖、血脂、噁心、嘔吐、食慾減退、吞咽困難等 ；了解與營養相關的腫瘤發生危險因素（如肥胖、飲酒、吸煙等）。
了解患者飲食和行為
評估目前膳食營養狀況和身體活動水準，內容包括但不限於：
①詢問飲食習慣和喜好 ；
②每日吃幾餐（包括加餐）；
③主食攝入量 ；
④ 蔬菜、水果攝入情況 ；
⑤肉、蛋、奶製品（全脂或脫脂）攝入情況 ；
⑥烹調油脂、堅果類攝入情況；
⑦家庭調味品（食鹽、醬油、雞精、味精、醃製品等的攝入情況）；
⑧飲酒的習慣，計算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入）；
⑨身體活動情況，目前身體活動水準在什麼階段；
⑩吸煙的時間、年限，是否準備戒煙（對於控制血壓的益處）。
制定膳食營養處方
- 計算標準體重身高（cm）-105 。165-105=60kg，實際體重為 55kg，BMI：20.2，屬正常體重範圍。按理想體重計算每天能量的目標推薦量。
- 計算每天能量的目標推薦量
- 按每天30kcal/kg體重計算每日總能量 ：60kg×30kcal/kg=1,800kcal
- 脂肪按總能量的30%計算：1,800kcal×30%÷9k-cal/g=60g
- 蛋白質按1.5g/(kg.d) 計算：60kg×1.5g/(kg.d)×1d=90g
- 碳水化合物計算：（1,800kcal-60g×9kcal/g-90g×4k- cal/g）÷4kcal/g=225g
膳食處方
- 主食（糧穀類）為每日 235g（生重），其中雜糧佔三分之一。
- 蔬菜為每日 500g（葉菜和瓜類為主）。
- 水果為每日 200g（低含糖量水果為宜）。
- 肉類為每日 100g 瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）。
- 魚蝦為每日 50g（海魚為佳）。
- 蛋類為每日 2 個。
- 牛奶為每日 250ml。
- 豆類及製品適量，每日大豆類 25g，相當於豆腐 100g，豆腐乾 50g，豆漿 400g。
- 烹調用植物油每天 20g。
- 食鹽 ：< 6g/d。
生活方式指導
- 增加日常蔬菜、水果和奶製品攝入，尤其是綠葉菜，各種水果以及根莖蔬菜（如橘子、甜菜、菠菜、馬鈴薯和香蕉），豆類和堅果類，以增加鉀、鈣、鎂攝入。
- 戒酒。如果不能戒掉，嚴格控制飲酒量， 白酒一天不超過 50ml，或葡萄酒 250ml，或啤酒750ml。
- 建議戒煙。評估戒斷癥狀和戒斷意願。
- 增加日常身體活動，堅持運動鍛煉。從小運動量開始，每天鍛煉 5~10 分鐘即可，根據身體狀況逐步達到每周鍛煉（如散步）150 分鐘。
營養教育
對患者進行食物營養教育，健康膳食選擇 ；會看食物營養標籤 ；認識運動的好處等。注意監測體重，並跟蹤反饋。
腫瘤患者營養處方制定流程圖
食譜舉例
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來源：石漢平醫生
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