2018中國高血壓指南：三大類特殊人群的乾預

9月20日下午，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》發布。本文選取「特殊人群高血壓的處理」部分，與大家分享。

老年高血壓

要點

? 65～79歲的普通老年人，血壓≥150/90 mmHg時推薦開始藥物治療（I，A），≥140/90 mmHg時可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；≥80歲的老年人，SBP≥160 mmHg時開始藥物治療（Ⅱa，B）。

?65～79歲的老年人，首先應降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥80歲的老年人應降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

年齡≥65歲者的高血壓可以定義為老年高血壓。若SBP≥140 mmHg、DBP＜90 mmHg，則為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

1．老年高血壓的臨床特點

? 收縮壓增高，脈壓增大：ISH是老年高血壓最常見的類型，佔老年高血壓的60%～80%，大於70歲高血壓人群中，可達 80%～90%。收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風險。

? 血壓波動大：高血壓合併體位性血壓變異和餐後低血壓者增多。體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動大，影響治療效果，可顯著增加發生心血管事件的危險。

? 血壓晝夜節律異常的發生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。

? 白大衣高血壓和假性高血壓增多。

? 常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等並存，使治療難度增加。

2．老年高血壓的藥物治療

老年高血壓治療的主要目標是SBP達標。共病和衰弱症患者應綜合評估後，個體化確定血壓起始治療水準和治療目標值。

65～79歲的老年人，第一步應降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目標血壓＜140/90 mmHg。≥80歲應降至＜150/90 mmHg；患者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，可繼續治療而不必回調血壓水準。

雙側頸動脈狹窄程度＞75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風險，降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當放寬血壓目標值。衰弱的高齡老年人降壓注意監測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水準不宜過低。

3．藥物應用方法

推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯合藥物治療。

? 應從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量。

? 無並存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。

? 利尿劑可能降低糖耐量，誘發低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。

? α受體阻滯劑可用作伴良性攝護腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時應當注意體位性低血壓。

老年 ISH 的藥物治療：

? DBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用藥物；

? 如SBP為150～179 mmHg，可用小劑量降壓藥；

? 如SBP≥180 mmHg，需用降壓藥，用藥中應密切觀察血壓的變化和不良反應。

兒童和青少年高血壓

在離別的車站，她上了車，我沒有像以往那樣的目送那班車到消失，而是頭也不回的走向家的方向。

? 建議從3歲起測量血壓；選擇合適尺寸袖帶對準確測量兒童血壓至關重要，多數≥12歲兒童可使用成人袖帶；

? 兒童高血壓的診斷根據3次非同日的血壓水準進行，3次SBP和（或）DBP均≥P 95時診斷為高血壓；但1次SBP和（或）DBP達到2級高血壓分界點時，即可診斷為高血壓；

? 對1級高血壓，強調積極生活方式乾預；對2級高血壓的藥物治療從小劑量和單一用藥開始，個體化調整治療方案和治療時限。

兒童與青少年（18歲以下人群，簡稱「兒童」）時期發生的高血壓以原發性高血壓為主，隨年齡增加原發性高血壓的比例升高。

1．血壓控制目標

針對原發性高血壓兒童，應將其血壓降至P 95以下；合併腎臟病、糖尿病或出現靶器官損害時，降至P 90以下，以減少靶器官損害，降低遠期心血管病發病風險。

2．藥物治療

高血壓合併下述任一或多種情況，或達到2級高血壓時，啟動藥物治療：出現高血壓的臨床癥狀；糖尿病；繼發性高血壓；靶器官損害。

生活方式乾預6個月後血壓仍未達標，在繼續生活方式乾預的同時可啟動藥物治療；在生活方式乾預期間，如血壓上升至2級高血壓或出現臨床癥狀，也要進行藥物治療。

CFDA批準的兒童降壓藥物品種有限，包括：（1）ACEI：僅有卡托普利；（2）利尿劑：氨苯蝶啶、氯噻酮、氫氯噻嗪、呋塞米；（3）二氫吡啶類CCB：氨氯地平；（4）腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾和呱唑嗪；（5）ARB：目前無CFDA批準的兒童用藥。

妊娠高血壓

在離別的車站，她上了車，我沒有像以往那樣的目送那班車到消失，而是頭也不回的走向家的方向。

? 對於妊娠高血壓患者，推薦血壓 ≥ 150/100 mmHg 時啟動藥物治療，治療目標為 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。

? 如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 ≥ 160/110 mmHg 時啟動藥物治療（Ⅰ，C）。

? 妊娠合併輕度高血壓時，強調非藥物治療，並積極監測血壓．定期複查尿常規等相關檢查。

妊娠高血壓分為妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合併慢性高血壓、慢性高血壓並發子癇前期。

1．治療策略——時機和目標

推薦血壓≥150/100 mmHg時啟動藥物治療，如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110 mmHg時啟動藥物治療，

治療目標為150/100 mmHg以下；應避免將血壓降至低於130/80 mmHg，以避免影響胎盤血流灌注。

2．妊娠高血壓的藥物治療

最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應停用上述藥物。

對既往妊娠合併高血壓、慢性腎臟病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血壓、合併≥1項先兆子癇的危險因素（初產婦、＞40歲、妊娠間隔＞10年、BMI＞35、先兆子癇家族史、多胎妊娠）的患者，建議從妊娠12周起服用小劑量阿司匹林（75-100 mg/d），直至分娩前一周。

表1 常用妊娠合併高血壓的口服藥物

3．其他情況的處理

慢性高血壓妊娠前的處理：

? 治療措施以改善生活方式和非藥物乾預為主，部分患者在鬆弛情緒，並將攝鹽量控制到6 g左右，血壓可降低到150/100 mmHg以下。

? 不建議患者在血壓≥160/110 mmHg的情況下受孕。

妊娠合併輕度高血壓患者：

? 應強調非藥物治療，並積極監測血壓、定期複查尿常規等相關檢查。

? 對存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應根據妊娠期間血壓水準進行藥物治療，原則上採用儘可能少用藥種類和劑量。

? 對血壓輕度升高伴先兆子癇，由於其子癇的發生率僅0.5%，不建議常規應用硫酸鎂；但需要密切觀察血壓和蛋白尿變化，以及胎兒情況。

妊娠合併重度高血壓患者：

? 治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。

? 對於重度先兆子癇，建議靜脈應用硫酸鎂，並確定終止妊娠的時機。

? 當SBP≥180 mmHg或DBP≥120 mmHg，應按照高血壓急症處理。

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