2018 年 ESC 妊娠期心血管疾病診療指南

妊娠時高血壓是最常見的併發症，影響全球 5%～10% 的妊娠。高血壓仍是產婦、胎兒、新生兒發病率和死亡率增高的主要原因。這些產婦易發生胎盤早剝、腦血管事件、器官衰竭和瀰漫性血管內血栓 (DIC)。胎兒存在宮內發育遲緩、早產或宮內死亡的高風險。

北京時間 2018 年 8 月 25 日歐洲心臟病學會年會（ESC2018）上發布了新版《妊娠期心血管疾病診療指南》，指南就妊娠合併先天性心臟病和肺動脈高壓、主動脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血壓、靜脈血栓疾病和妊娠期臨床用藥提出相關建議，本文主要介紹其妊娠高血壓部分。

診斷和風險評估

最好在兩種情況下，重複進行血壓讀數，重度高血壓間隔時間 ≥ 15 分鐘

血壓測量

妊娠時血壓以坐位（或左側斜躺位）時進行測量以及舒張壓以 Korotkof V 期為準。

汞柱式血壓計仍是妊娠時血壓測量的金標準。自動裝置常未能記錄真實血壓且對於重度子癇患者不可靠。

在評估預後方面，動態血壓監測優於常規診室血壓測量。

實驗室檢查

建議妊娠合併高血壓者進行基本的實驗室檢查，包括血、尿常規，肝酶，血肌酐和血尿酸，24 h 蛋白尿。

所有孕婦應在妊娠早期檢查蛋白尿以發現腎臟疾病以及在妊娠後半段篩查子癇前期。

尿蛋白定性 ≥ 1+時應進一步檢查，包括尿蛋白肌酐比值（ACR），比值<30 mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿，若比值>30 mg/mmol 應收集 24 h 尿液，尿蛋白>2 g/d 時需密切監測。但收集 24 h 尿液通常結果不準確且延誤先兆子癇的診斷。

因此，ACR 切點為 30 mg/mmol 可用於識別顯著的蛋白尿。

除了基本的實驗室檢查外，可考慮以下檢查：

• 腎上腺超聲檢查、尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素以排除嗜鉻細胞瘤

• 行子宮動脈多普勒超聲檢查（妊娠 20 周後）以發現高危妊娠高血壓、先兆子癇和宮內生長遲緩

• sFlt1/PIGF<38 可排除先兆子癇

定義和分類

妊娠高血壓定義為診室收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg，並根據血壓分為輕度高血壓 (140～159/90～109 mmHg) 和重度高血壓 (≥ 160/110 mmHg)。

妊娠高血壓包括了以下幾種情況：

妊娠前已患高血壓：定義為妊娠前或妊娠 20 周前血壓 ≥ 140/90 mm Hg。高血壓通常持續至產後 42 天以上，可能和蛋白尿相關。

妊娠期高血壓：定義為妊娠 20 周後形成的高血壓合併或不合併蛋白尿，約佔妊娠高血壓的 6%～7%。妊娠期高血壓多見於妊娠 20 周以後，多數於產後 42 天內緩解。

子癇前期：定義為妊娠期高血壓伴有顯著蛋白尿（>0.3 g/24 h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol）。其常見於初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂綜合征、妊娠前已患高血壓、腎病和糖尿病患者。通常和胎盤功能不全所致胎兒生長受限相關，也是早產的常見原因。唯一解決方法為分娩。

妊娠前已患高血壓合併妊娠期高血壓並伴有蛋白尿。

未分類的妊娠高血壓：該術語使用於妊娠期高血壓 20 周後首次記錄到血壓升高時，需在產後 42 天內再次評估。

高血壓和子癇前期的預防

高危或中危子癇前期者，建議孕 12 周至孕 36-37 周時給予低劑量阿司匹林（100-150 mg/d）。

高危子癇前期包括以下任一情況：

• 孕前高血壓

• 慢性腎病

• 自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡或抗琳脂綜合征

• 1 型或 2 型糖尿病

• 慢性高血壓

中危子癇前期包括以下 1 種以上危險因素：

• 初次妊娠

• 年齡 ≥ 40 歲

• 妊娠間隔時間>10 年

• BMI ≥ 35 kg/m2

• 家族史存在先兆子癇

• 多胎妊娠

初次產檢時，鈣攝入量低者建議補充鈣質（1.5-2 g/d）以預防子癇前期。

維生素 C 和 E 並不會降低子癇前期風險；相反，頻繁使用與胎兒出生體重<2.5 kg 以及不良的圍產期預後相關。

妊娠高血壓的管理

1. 非藥物管理

妊娠期高血壓的非藥物管理所扮演的角色有限，飲食和生活方式乾預的隨機研究提示其對於妊娠預後方面影響最小。

慎重進行有規律的鍛煉以及肥胖孕婦避免體重增加高於 6.8 kg。

2. 藥物管理

高血壓治療的目標是降低產婦風險，需選擇對胎兒有效且安全的藥物。

重度高血壓的治療

孕婦 SBP ≥ 170 mmHg 或 DBP ≥ 110 mmHg 時為急症，建議住院治療。

高血壓藥物選擇取決於預期分娩時間，嚴禁使用 ACEI、ARBs 和直接腎素抑製劑。

起始藥物治療為注射拉貝洛爾或口服甲基多巴或硝苯地平，靜脈輸注肼屈嗪不作為藥物選擇。

當其他治療方案未能控制血壓時，由於大多數產科醫生認為其副作用是可接受的，故仍常使用肼屈嗪。

可考慮注射烏拉地爾。

硝普鈉為最後選擇的藥物，因為其長期治療增加胎兒氰化物中度風險。

子癇前期合併肺水腫時，選擇硝酸甘油（靜脈點滴速度 5 μg /min，每隔 3-5 分鐘加量，最大劑量 100 μg /min）。

輕中度高血壓治療

儘管缺乏證據，但歐洲指南建議血壓持續升高 ≥ 150/95 mmHg 孕婦和血壓>140/90 mmHg 合併以下情況者開始藥物治療：

• 妊娠期高血壓（有或無蛋白尿）

• 妊娠前已患高血壓合併妊娠期高血壓並伴有蛋白尿

• 妊娠時高血壓合併亞臨床器官損害或癥狀

選擇以下藥物：甲基多巴、β受體阻滯劑（常用拉貝洛爾）和鈣拮抗劑（常用尼福達）。

β受體阻滯劑療效不如鈣拮抗劑，其可能導致胎兒心動過緩、生長受限和低血糖，因此，故應謹慎選擇其類型和劑量，最好避免使用阿替洛爾。

妊娠前合併高血壓患者可繼續當前降壓治療方案，切勿使用 ACEI、ARBs 和直接腎素阻滯劑。

子癇前期者血容量降低，因此最好避免利尿治療，若存在少尿可考慮予以低劑量呋塞米。

建議靜注硫酸鎂以預防子癇和治療癲癇，但不應與 CCBs 聯合使用。

分娩

分娩適合子癇前期合併視力障礙或凝血障礙者以及 37 周時無癥狀的孕婦。

妊娠高血壓預後

產後血壓

產後高血壓常見於分娩後第 1 周。由於存在產後抑鬱風險甲基多巴應避免產後使用。

高血壓和哺乳

哺乳不會增加母親的血壓。哺乳期抑鬱者，建議使用卡麥角林而不是溴隱亭。儘管溴隱亭可引起高血壓，但部分證據表明溴隱亭可能有益於 PPCM。

哺乳母親所服用的所有降壓藥物可分泌至乳汁。除外普萘洛爾和硝苯地平，大多數降壓藥物的濃度很低。

此後妊娠時高血壓複發風險

初次妊娠患高血壓增加了此後妊娠時高血壓複發風險，且初次妊娠時高血壓起病越早，則複發風險越高。

妊娠所致高血壓的長期心血管預後

妊娠高血壓或先兆子癇增加了此後高血壓、卒中和缺血性心臟病的發生風險。

分娩後改善生活方式，規律監測血壓及控制代謝因素以降低未來心血管風險。

生育治療

尚無明確證據表明生育治療增加高血壓和先兆子癇的風險。

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