伴腎功能損傷心力衰竭的更優治療方案，再不清楚就OUT了！

如何降低心血管死亡和心衰住院風險、避免反覆入院，提高心衰患者腎功能及相關結果的影響，頂級期刊發聲了！

許頂立教授

南方醫科大學南方醫院心血管內科教授、主任醫師、博士生導師、心血管病學教研室主任，心血管病學專科醫師培訓基地主任。

擔任中華醫學會心血管病學分會委員、中華醫學會心血管病學分會代謝性心臟病學組副組長、中國醫師協會心血管內科醫師分會常務委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會聯絡與國際交流工作委員會副主任委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員，中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員、中國老年醫學學會常務理事、廣東省醫療行業協會心血管病管理分會主任委員、廣東省醫師協會心血管內科醫師分會副主任委員、廣東省醫院協會心血管介入管理專業委員會副主任委員等。

伴腎功能損傷心衰治療的更優選，

1+1＞2！

前不久，頂級期刊《JACC HeartFailure》在線發表的最新文章，證實了血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）類藥物對心力衰竭患者的腎功能獲益。

這是因為沙庫巴曲和經典血管緊張素II受體拮抗劑纈沙坦的鹽複合物沙庫巴曲纈沙坦，作為全球首個ARNI類藥物，站在「巨人」的肩膀上發揮著「1+1＞2」的作用：它不僅可以作用於利鈉肽系統，而且能夠抑製腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），在改善心肌重構的同時擴張血管、降低交感神經系統活性，達到雙管齊下的治療目的：改善心衰患者的癥狀、提高生活品質。

正如「有時治癒，經常幫助，總是安慰」所倡導的人文關懷那樣，現如今，沙庫巴曲纈沙坦或許可以作為治療伴腎功能損傷心衰患者的更優選。

沙庫巴曲纈沙坦的真實臨床應用

病例1

（病例一由寧夏醫科大學總醫院梁婷醫生提供）

★ 病例介紹

患者男，56歲，2017年10月17日來我院就診，以「反覆胸悶、氣短10餘年，加重伴暈厥1周」為主訴收治入院。查體心界向雙側擴大，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，可聞及金屬開瓣音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕囉音；雙下肢輕度水腫。

入院後，實驗室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1449pg/ml，超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）23.10%；患者既往有高血壓病史13年，最高血壓180/110mmHg。入院診斷為：慢性心力衰竭急性加重（NYHA分級 心功能IV級）；二尖瓣、主動脈瓣置換術後，左房左室擴大；心律失常：持續性房顫、頻發室性早搏、短陣室性心動過速；腎功能損傷，左腎切除術後；高血壓病（3級，很高危）。

圖1：病例一患者入院時超聲心動圖報告單

? 治療方案：

表1：病例一患者治療方案詳情

? 治療後評估：

1. 1月後複診情況：

患者自述胸悶、氣短癥狀較前明顯好轉，活動耐力增加，可獨自下樓散步。

查體：血壓102/60 mmHg，心率68次/分，房顫律，可聞及金屬開瓣音，未聞及雜音。雙肺未聞及濕性囉音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

圖2：病例一患者院外複診情況

2. 3月後複診情況：

患者自述胸悶、氣短癥狀進一步好轉，可獨自上三樓，可獨自下樓散步。

查體：血壓108/70 mmHg，心率66次/分，房顫律，可聞及金屬開瓣音，未聞及雜音。雙肺未聞及濕性囉音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

患者癥狀明顯改善，監測血壓較前稍升高，故治療調整為沙庫巴曲纈沙坦片50 mg bid。

★ 病例討論

許頂立教授點評：

1、患者病史（現病史、既往史）：患者的病史特點：中年男性患者，慢性長期病史，有風濕性心臟病史，曾行瓣膜置換手術治療。主要癥狀為胸悶、氣短，並逐漸加重，此次患者出現暈厥住院治療。心電圖發成屋顫、室性心律失常。

2、輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：心臟超聲示左房、左室增大，射血分數（EF）值明顯下降；動態心電圖示心房顫動，室性心動過速，NT-proBNP明顯升高。

3、疾病診斷：患者瓣膜病變的具體病因應該寫明確，患者已行瓣膜置換術，應該有病理結果，是否為風濕性心臟病累及的瓣膜病變，建議完善風濕四項等檢查鑒別有無風濕性心肌病變。

4、治療方案：用藥方案基本合理，凝血功能結果未提供。沙庫巴曲纈沙坦未逐漸加量滴定存在問題，應按指南要求2~4周加量1次，並密切觀察血壓變化，逐漸加到最大耐受劑量。因為只有達到足劑量，才可起到充分的藥物作用，改善心衰患者的預後。

5、治療結果及隨訪：治療結果描述真實、客觀，隨訪資料尚不全面，隨訪中應注意監測心率、血壓、體重、尿量等數據，以及心電圖和動態心電圖結果觀察心律失常情況。

梁婷醫生答覆：

1、患者於西京醫院行瓣膜置換術，當時病歷資料不能提供，因此無法確定患者瓣膜病變的病理結果及瓣膜的具體病變；可在患者日後的隨訪中完善風濕四項檢查，鑒別病因。

2、沙庫巴曲纈沙坦未按指南規定逐漸加量滴定，主要是因為患者用藥期間血壓均在較低水準，將在以後的隨診中糾正該問題。

3、日後隨訪將加強對患者血壓、心率、體重、尿量等數據的收集，並定期完善心電圖、動態心電圖等結果。

病例2

（病例二由廣州中醫藥大學第一附屬醫院王創暢醫生提供）

★ 病例介紹

患者男，68歲，2017年12月29日以「反覆胸悶痛6月余，氣促伴下肢水腫3月，加重3天」為主訴入院。

患者2017年8月在我院行冠狀動脈造影：冠狀動脈左主乾+三支病變累及左迴旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）。因血管較複雜，導絲不能通過LCX閉塞處，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）未成功。至廣東省人民醫院住院治療，於左主乾（LM）中段-左前降支（LAD）近段植入支架一枚。後因心力衰竭於我院及外院住院治療，發病以來，病情反覆。查體見雙下肢中度凹陷性水腫。

入院後，實驗室檢查BNP 4822pg/ml，入院前外院心超檢查示EF 33%。入院診斷為：慢性心力衰竭急性加重（全心衰竭）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病(左主乾+三支病變 LAD-PCI術後)，完全性右束支傳導阻滯，慢性心衰（NYHA分級 IV級），高血壓3級（很高危組），肺部感染，2型糖尿病，慢性腎功能損傷。

圖3：病例二患者入院時超聲心動圖報告單

? 治療方案：

表2：病例二患者治療方案

表3：危險因素控制情況小結

? 治療方案調整

表4：沙庫巴曲纈沙坦應用後患者隨訪情況

圖4：沙庫巴曲纈沙坦治療12個月後心超結果

? 目前治療方案：

• 阿司匹林腸溶片100 mg qd；

• 硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd；

• 阿托伐他汀鈣片20 mg qn；

• 瑞格列奈0.5 mg tid；

• 泮托拉唑鈉腸溶膠囊20 mg qd；

• 螺內酯片20 mg qd；

• 托拉塞米片20 mg tid；

• 地高辛片0.125 mg qd；

• 琥珀酸美托洛爾23.75 mg qd；

• 伊伐布雷定2.5 mg bid；

• 沙庫巴曲纈沙坦片早100 mg，下午50 mg；

? 治療方案評價（隨訪3個月）：

1、患者1月出院後至4月份未再次因肺部感染或心衰癥狀加重入院；

2、出院後可慢速上2~4層樓，無明顯氣促腳腫，生活品質較前改善；

3、家庭隨訪自測血壓波動於90~100/50~55 mmHg，心率波動於55次~65次/分，尿量約1300 ml。

★ 病例討論

許頂立教授點評病例：

1、患者病史（現病史、既往史）：患者的病史特點：老年男性患者，有高血壓，糖尿病，血脂異常，腎功能不全，高尿酸血症病史，高危因素多。患者既往有冠心病，並曾行前降支支架植入術。此次患者以急性冠脈綜合征起病，並出現了心力衰竭和心源性休克嚴重的併發症，經過在重症監護室治療後好轉，進行了冠脈造影和PCI手術治療。冠狀動脈三支血管病變嚴重，因LCX-CTO病變未開通，因此未完全血運重建。患者病情演變為慢性心力衰竭，並因心衰加重反覆住院治療。

2、輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：心臟超聲示左室增大，EF30%減低。

3、疾病診斷：急性心力衰竭未診斷。患者入院時血氧飽和度下降，原因即為急性心肌梗死引起的心力衰竭造成的低氧血症甚至1型呼吸衰竭。

4、治療方案：用藥方案基本合理，患者常規應用β受體阻滯劑+纈沙坦治療後仍有心衰發作，因此換用沙庫巴曲纈沙坦治療，符合指南應用推薦。藥物滴定在3~4周加量，密切監測血壓變化。通過應用沙庫巴曲纈沙坦，患者心衰癥狀改善，未再次因心衰發作入院。

5、治療結果及隨訪：治療結果描述真實、客觀，隨訪資料比較完整，隨訪注意事項中還應注意監測體重。

參考文獻：

1. Kevin Damman et al. JACC Heart Fail. 2018 Apr 11.pii:S2213-1779(18)30134-3.

註：醫學界心血管頻道將於每月第一、第三周的周一發布經典心衰病例的相關文章，並邀請國內心血管領域權威專家進行評分析，與各位醫生共同探索心衰治療的最佳策略，歡迎大家留言討論，敬請關注！

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