心臟移植無供體怎麼辦？這種治療方案值得一試！

血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）可有效改善患者心衰癥狀，逆轉左室重構。

點評專家：

嚴激教授

中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）心血管內科科主任，主任醫師、教授、博士生導師，江淮名醫，享受國務院津貼，安徽省心血管病質量控制中心主任，衛生部心血管病介入培訓基地（安徽省）負責人，中國醫師協會心律專業委員副主任委員，中國醫師協會心血管病指南與共識工作副主任委員，中國醫師協會心血管學分會常務委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會常務委員，安徽省醫學會心血管病分會主任委員，安徽省全科醫學會慢病防治管理委員會主任委員，安徽省起搏與電生理學會副主任委員。擔任《臨床心電學雜誌》主編，《中華心血管病雜誌》、《中華心律失常雜誌》等近10家雜誌編委。榮獲安徽省科技進步獎5項，其中一等獎1項，發表包括SCI在內的論文100餘篇，主編國內第一部CRT專著和第一部CRT操作技術影像教程，參編12部。

雙管齊下，優勢互補，

ARNI開啟擴心病治療新篇章

擴張型心肌病是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常見疾病之一，在我國是除高血壓、冠心病外位列第三的導致心衰的病因。2018年4月，我國首部《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》正式發布，完善了國內擴張型心肌病診治指導規範，為臨床醫生提供正確決策、規範我國擴心病診治標準方面有著里程碑的意義。在該指南中，專家推薦所有無禁忌證的擴心病心衰患者均可積極使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）（I類推薦，B級證據），以改善心衰患者的發病率和死亡率。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片為全球首個ARNI藥物。沙庫巴曲在人體內可代謝為LBQ657，LBQ657 通過抑製腦啡肽酶上調利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素水準，發揮利鈉利尿、擴張血管降低血壓、抑製交感神經張力、降低醛固酮水準、抑製心肌纖維化及心肌肥大等作用。但抑製腦啡肽酶同時會升高血管緊張素Ⅱ濃度，引起血管收縮，抵消利鈉肽等物質的血管舒張作用，而纈沙坦則可以降低血管緊張素Ⅱ水準，抑製交感神經、降低醛固酮水準，可抑製心肌纖維化，逆轉心肌重塑。兩者聯用，能起到優勢互補、揚長避短的作用。基於PARADIGM-HF研究等循證醫學證據和指南推薦，以ARNI為基石聯合其他藥物的新心衰治療模式正在形成。

擴心病患者反覆入院，究竟應怎樣治療？

★ 病例介紹

患者男，54歲。2007年~2017年十年間因擴張型心肌病反覆入院。2014年9月行植入心臟復律除顫器（CRT-D）手術。

表1：患者多次入院診療記錄

2017年3月，患者因「胸悶十餘年，胸悶氣急兩天」入院。入院後予以積極治療，於2017年3月21日行房室結消融手術，使其完全起搏依賴，更好地實現再同步化治療。

2017年10月，於外院行彩色多普勒超聲心動圖檢查，左室（LV）測量值為7.5 cm，左室射血分數（LVEF）僅19%。

患者輾轉多家醫院尋求心臟移植，但一直未找到合適的供體。2017年11月，患者再度收治於本院，治療方案如下：

表2：患者最近一次入院時

藥物治療方案及隨訪調整用藥方案

★ 隨訪經過

2018年3月，隨訪行超聲心動圖、心電圖、起搏器程式控制檢查，結果如下：

圖1：隨訪心超檢查結果：左室舒張末期內徑為6.8 cm，LVEF升高至30%

圖2：隨訪起搏器程式控制檢查

圖3：心電圖檢查結果

★ 治療效果評估

十年來，患者超聲心動圖檢查結果對比如下表：

表3：患者10年間心超檢查結果對比

2017年11月實驗室檢查顯示患者N端前腦鈉肽（NT-pro BNP）為3573.0 pg/ml，接受沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療9個月後，2018年8月隨訪檢查NT-pro BNP降低至2235.0 pg/ml。

2018年12月進一步調整沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量至200 mg bid。2019年1月電話隨訪血壓無異常。

★ 治療體會

ARNI藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片通過代謝產物LBQ657抑製腦啡肽酶，同時通過纈沙坦阻斷血管緊張素II類型-1（AT1）受體，可顯著改善心衰患者癥狀，逆轉心室重構。趙曉溪醫生提示，在本病例中使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片替換腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑（RAASi）半年治療後，患者心臟縮小，左室舒張末期內徑由75 mm縮小到68 mm。後續隨訪患者生活質量明顯提高，無加重再入院。後續隨訪增加藥物劑量至靶劑量200 mg bid，監測血壓無異常，希望患者能夠進一步獲益。

★ 專家點評

該患者診斷明確，是一例終末期心力衰竭患者，治療效果差，反覆住院，病情進行性加重。通過沙庫巴曲纈沙坦鈉片的治療，患者臨床癥狀明顯改善，複查心臟彩超示心臟結構和功能均好轉、逆重構顯著，治療半年未再因心力衰竭住院，是一例成功的臨床治療案例。

作者考慮該患者為CRT無反應，因心衰是進展性疾病，臨床考慮是否有反應，需結合心臟彩超和臨床癥狀綜合來看，心臟彩超最佳是在固定醫院、由相對固定醫師檢查，增加判斷準確性。對於CRT無反應患者，可以從優化藥物、優化參數、優化起搏比例和優化導線位置等多方面努力，從該患者用藥劑量、起搏QRS時限等多方面來看，有一定的優化空間，除藥物達到靶劑量外，房顫和房撲的射頻消融、左心室導線位置的重置均可考慮。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片本身是一種具有降壓作用的藥物，研究證實其降壓作用大於纈沙坦，患者通過半年時間逐步加量至100 mg Bid。通過該病例也提示我們，在心衰治療的臨床實踐中，要根據患者血壓、心率和心功能情況，細緻耐心地逐步調整藥物，使其逐步到達最大耐受劑量或靶劑量，以期進一步改善患者癥狀和預後。