高血壓伴冠心病，如何進行血壓管理？

奧美沙坦全面助力血壓平穩達標，有效降低心腦血管疾病死亡風險。

中國高血壓調查最新數據顯示，2012年~2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標化率23.2%），患病率總體呈增高的趨勢。有證據表明，在中國高血壓人群中，有近22%合併患有冠心病：一項中國人群為對象的前瞻性隊列研究認為，近1/3的心血管疾病死亡與未控制的高血壓相關，其中高血壓導致的心血管疾病死亡在35-59歲的人群中比例更大，在男性和女性群體中分別為43%和49%。

面對沉重的國民高血壓負擔、嚴峻的血壓管理形勢以及高血壓合併冠心病帶來的高致殘、致死風險，向合併冠心病的高血壓患者施以針對性降壓治療迫在眉睫。在7月24日的青年演說家中，來自上海市第一人民醫院心內科的朱亞娟主治醫師通過實際的臨床病例分享與我們一起探討了高血壓伴冠心病患者的血壓管理，一起參加互動的還有復旦大學附屬華山醫院心內科主任醫師朱軍以及上海市第十人民醫院心內科副主任醫師沈建穎。

01 從一個不穩定型心絞痛（UA）的病例開始

患者，女，71歲；因「反覆胸悶10年，加重1月」入院。

現病史：

• 患者10年前無明顯誘因下突然出現胸悶，稍感心慌，不伴明顯胸痛，活動後明顯，每次持續2分鐘左右，休息或服藥後緩解，不伴有噁心、嘔吐、黑朦等癥狀，平素未予重視，發作時當地醫院就診服藥後癥狀好轉。近1月發作次數較前明顯增多，每天1-2次，發作與活動無關，每次持續2分鐘左右，休息後或服藥後好轉。

既往史：

• 高血壓病史4-5年，血壓最高為140/90 mmHg，未服藥治療。

查體：

• T36.0℃ 、P70 次/分、R20 次/分 、BP137/77 mmHg；神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區未及明顯雜音，未及心包摩擦音。

輔助檢查：

• 肌鈣蛋白（TNI）0.01 ng/ml ；肌酸激酶同工酶（CK-MB） 1.60 ng/ml ；肌紅蛋白（MYO）19.1 ng/ml ；腦鈉肽（BNP） 114.0 pg/ml ↑；甘油三酯（TG）3.89 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.08 mmol/L；肌酐（Cr ）73 umol/L 。

• EKG：正常竇性心律

圖1：心電圖檢查結果

心臟超聲：靜息狀態下未見明顯異常。

圖2：心超結果

在心電圖和超聲心動圖檢查均未見明顯異常後，醫生予以24小時動態心電圖檢查，結果顯示：V5，avF導聯 ST段上抬2-2.5 mm，這一檢查結果與患者反覆發作並加重的胸悶主訴一致，確診患者患有不穩定心絞痛。

因此，該患者的診斷為：冠心病、不穩定型心絞痛、高血壓。

診斷明確後，馬上為該患者實施了冠脈造影，結果顯示右冠脈（RCA）中段有一臨界性的局限狹窄，遂實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術後予以阿司匹林 100 mg QD、硫酸氫氯吡格雷 75 mg QD、阿托伐他汀鈣片 20 mg QN、單硝酸異山梨酯20 mg QD、鹽酸地爾硫卓片90 mg QD、奧美沙坦酯片20 mg QD。

在該例患者的治療中，臨床醫生在行手術治療後使用了抗血小板、抗凝、硝酸酯類控制心絞痛發作，鈣拮抗劑控制心肌缺血以及血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降壓等的綜合治療方案。

高血壓是冠心病的首要危險因素，一項納入了613815例受試者的系統性回顧及Meta分析證明：降壓治療顯著降低心腦血管疾病的風險，當收縮壓每降低10 mmHg主要心血管風險就因此下降20%。因此，國內外高血壓指南均明確指出，降壓治療的最終目的是降低心腦血管疾病發生及死亡風險。

《2010年中國高血壓防治指南》對高血壓合併症給出了相應的藥物治療方案，指出ARB適用於伴各種合併症的高血壓患者，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑製劑尤其適用於穩定型冠心病患者的二級預防。

表1：《2010年中國高血壓防治指南》對高血壓合併症的推薦藥物治療方案

（+：適用；-：證據不足或不適用；±：可能適用；a：冠心病二級預防；b：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c：螺內酯；d：袢利尿劑）

與此同時，2013 ,歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會(ESC /ESH）指南也強調了個體化治療，建議由臨床醫生根據臨床及人口學特徵決定選用哪種藥物。

表2：2013ESH/ESC指南推薦降壓藥物一覽表

從2005年到2007年間，多項隨機雙盲臨床研究對使用奧美沙坦和其他ARB8或12周後的降壓達標率做出了比較，結果顯示：在相同的治療周期後，奧美沙坦組降壓達標率優於其他ARB。2007年，Fabia等人在降壓幅度比較的薈萃分析中發現，奧美沙坦24小時降壓幅度優於其他6種ARB。

圖3：奧美沙坦24小時降壓幅度優於其他六種ARB

除了降壓幅度高、達標率高的優勢之外，奧美沙坦還具有顯著改善動脈硬化及粥樣硬化的血管保護作用。包括VIOS、OLIVUS及MORE等研究在內的多項研究均證實了這一結論。

• VIOS研究比對了使用奧美沙坦和阿替洛爾1年的兩組血管壁厚度/血管腔內徑比值，結果顯示：在降壓效果一致情況下，奧美沙坦治療1年可顯著降低血管壁厚度/血管腔內徑比值，而阿替洛爾組則無明顯改善。

  
  

• MORE研究對比了隨機接受奧美沙坦20-40 mg/d或阿替洛爾50-100 mg/d治療2年後高血壓患者頸動脈超聲下頸總動脈內膜中層厚度（IMT）和動脈粥樣硬化斑塊體積（PV）的變化情況。

  
  

圖4：結果顯示，治療104周後，奧美沙坦可以顯著降低頸總動脈IMT

• OLIVUS研究以伴冠脈狹窄和高血壓的穩定性心絞痛患者作為研究對象，分為奧美沙坦組(10-40 mg/d)和安慰劑組，治療14個月後，以IVUS測定各組粥樣斑塊體積變化，並以此比較奧美沙坦酯與安慰劑抗動脈粥樣硬化作用。結果顯示奧美沙坦和安慰劑總體粥樣硬化PAV變化分別為-0.7%和3.1%（P=0.038），證實奧美沙坦有效逆轉動脈粥樣硬化斑塊的能力。

TIME Q1

如何管理高血壓伴冠心病患者的血壓？

該患者通過24小時動態心電圖探測到了偶發、無癥狀的ST段抬高，一定意義上也意味著缺血狀況的存在，因而不能完全排除血管痙攣因素，後續治療中的鈣通道阻滯劑很有必要。有學者認為急性冠脈綜合征（ACS）有動脈粥樣硬化斑塊破裂伴全身炎症反應、動脈粥樣硬化斑塊破裂但不伴C反應蛋白增高、動脈粥樣硬化斑塊侵蝕出現縫隙造成斑塊不穩定、及血管痙攣等4種機制。因此，在ACS患者的降壓治療中，應同時考慮到內皮保護作用和早期達標兩點。RAAS在降壓同時兼具的阻斷劑的內皮保護作用，使其成為ACS患者降壓的理想用藥，另外以奧美沙坦為代表的ARB具有強效平穩降壓的優勢，有助於患者的早期血壓達標和用藥依從性提升。

奧美沙坦在抗動脈粥樣硬化方面有哪些優勢？

直播中提到的三個臨床研究為奧美沙坦抗動脈粥樣硬化提供了相當有力的證據。在此例患者的治療中選擇奧美沙坦酯，也是因為它在平穩降壓之餘兼具抗動脈粥樣硬化作用，但也必須知道，奧美沙坦在抗動脈粥樣硬化上的能力不能與他汀和抗血小板以及抗凝藥物相比。

近些年，有大量研究證實RAAS參與了動脈粥樣硬化斑塊的發生發展。但根據目前國際指南的統一觀點為，通過使用他汀類藥物來降低LDL-C是抗動脈粥樣硬化的基石方案，奧美沙坦的主要作用依然為降壓，應將抗粥樣硬化斑塊應作為其「附加優勢」看待。

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