心梗患者因心衰反覆入院，我該怎麼辦？

對心肌梗死後心力衰竭反覆住院的患者，怎樣的診療策略才能帶來更多獲益呢？

點評專家

周京敏，主任醫師、教授、博士生導師、復旦大學附屬中山醫院心內科副主任。任美國心臟學院專家會員（FACC）、歐洲心臟學會專家會員（FESC）、中華醫學會心血管分會心衰學組副組長、上海醫學會心血管病分會委員。主持國家自然科學基金3項，主持國家「十二五」科技支撐計劃「舒張性心衰和收縮性心衰的對比研究」，國家重點基礎研究計劃（973課題）子項目。

如何提高心梗後心衰患者生存率？

學界普遍認為，心肌梗死（心梗）後心室重構是發展為心力衰竭（心衰）的重要病理基礎，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，可促進心室重構的發生。針對這一機制，心梗後能否及時有效地抑製心室重構並阻斷RAAS的激活，是預防心衰發生、發展的關鍵。

沙庫巴曲和經典血管緊張素II受體拮抗劑纈沙坦的鹽複合物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個血管緊張素腦啡肽酶抑製劑（ARNI）類藥物，正站在「巨人」的肩膀上發揮著「1+1＞2」作用：它不僅可作用於利鈉肽系統，而且能夠抑製RAAS，在改善心肌重構的同時擴張血管、降低交感神經系統活性，達到雙管齊下的治療目的，改善心衰患者的癥狀、提高生活品質。2017年美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心衰學會（HFSA）聯合發布的心力衰竭管理更新指南[1]及《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[2]也肯定了沙庫巴曲纈沙坦進一步降低發病率和死亡率的作用。

病例

（本病例由陝西省人民醫院呂穎醫生提供）

★ 病例介紹

患者男，64歲，擬「間斷胸悶氣短12年，加重1月」為主訴入我院接受治療。

• 患者1月前因受涼感冒出現夜間氣憋，咳白痰，伴腹脹、下肢水腫，當地醫院治療效果不佳，遂至我院接受治療。

• 患者12年前突發胸悶氣短，伴出汗，癥狀持續不緩解，當地醫院以「急性下壁心肌梗死」急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）右冠植入支架一枚。

• 6年前胸悶再發以「急性前壁心肌梗死」急診PCI術，三支病變，前降支6段閉塞，開通後植入支架一枚。此後間斷胸悶氣短、腹脹、下肢水腫，多次因心功能不全住院治療，反覆因右側大量胸腔置管引流。

• 患者半年前於我科住院14天后出院，每日口服利伐沙班10 mg、美托洛爾6.25-12.5 mg、纈沙坦40 mg、瑞舒伐他汀10 mg、地高辛0.125mg、螺內酯20 mg、氯化鉀緩釋片500 mg、呋塞米片20 mg、單硝酸異山梨酯片40 mg，托伐普坦15mg 每周2次。

患者既往房顫史、腸系膜上動脈栓塞史4年，否認高血壓、高脂血症、家族遺傳病史，吸煙史：20支/天*40年，已戒6年。

此次住院，患者查體情況：體溫36.2°C，心率70 次/分，呼吸26 次/分，血壓130/80 mmHg；氣促；頸靜脈怒張；右肺中下部呼吸音低，雙肺散在濕囉音；心界向左擴大，心尖位於第5肋間左鎖骨中線外2 cm，心率78次/分，律絕對不齊，S1強弱不等，低鈍，心尖處可聞及2/6級收縮期雜音；腹膨隆，肝肋下2指，移動性濁音可疑陽性；雙下肢中度水腫。

? 輔助檢查示：

腦鈉尿肽（BNP）1073 pg/mL，外院半月前N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7350 pg/mL；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 67 u/L，穀草轉氨酶（AST）75 u/L，白蛋白（ALB）40.5 g/L；血脂：血清總膽紅素（TBiL） 72.8 umo/L，直接膽紅素（DBiL）36.5 umo/L；低密度脂蛋白（LDL）1.04 mmol/L，甘油三酯（TG）0.52 mmol/L。

入院診斷為冠心病、缺血性心肌病、慢性心衰（NYHA分級 IV級）、冠狀動脈支架術後、三尖瓣大量反流、心律失常、心房顫動、肝淤血、高尿酸血症、多漿膜腔積液、右側胸腔積液（中量）、腹腔積液、右鎖骨下動脈盜血綜合征（部分型）。

圖1：心臟超聲、頸部血管超聲檢查結果

表1：住院及出院後治療方案及隨訪情況

圖2：2018-4-20隨訪複查心超，LVEF顯著改善，左室腔大小明顯縮小

圖3：患者近幾年心臟彩超檢查射血分數變化一覽

2018年5月15日患者複查顯示，血壓90-98/60-65 mmHg（偏低），房顫心室率60-70次/分，體重穩定，可耐受輕體力活動。腎功能：血尿素氮（BUN） 7.9 mmo/L，肌酐（Cr）75.6 umo/L，尿酸（UA）537.5 umol/L，K+ 4.4 mmo/L。沙庫巴曲纈沙坦維持原量。

★ 病例點評

周京敏教授指出，該病例資料完整，隨訪時間較長，給我們很好展示了一個慢性心衰的診療過程，為我們更好地了解心衰的治療、特別是沙庫巴曲纈沙坦的治療效果提供了一個很好的參考。

此病例中患者診斷明確：病史中的冠心病、冠脈介入術和體檢中的心臟擴大、肺淤血和下肢浮腫，以及輔助檢查中BNP升高和超聲心動圖提示左房室擴大、左室射血分數（LVEF）降低，提示了心力衰竭的診斷和病因冠心病的診斷；肝淤血、肝功能受損（肝酶升高、膽紅素升高、白蛋白降低）提示消化道淤血，是右心衰較為嚴重的表現；房顫血栓栓塞史說明了抗凝治療的重要性；患者血肌酐水準正常，病史中既往藥物治療存在不規範的情況，提示了心衰加重的原因。

在治療方面，患者本次因心衰急性加重入院，在初步處理（包括左西孟旦強心、硝普鈉擴張血管和利尿劑的應用）後給予了沙庫巴曲纈沙坦，取得了癥狀改善、臟器和外周淤血減退的效果，並在隨訪過程中看到癥狀逐步改善、LVEF逐步提高，說明沙庫巴曲纈沙坦的使用取得了非常令人滿意的效果。

此外，周京敏教授與病例提供者呂穎醫生就幾個臨床常見問題展開了探討：

1、美托洛爾的用法用量如何評估？

• 周京敏教授提問：在慢性收縮性心衰的治療中，β-受體阻滯劑應採用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛治療，劑量也應逐漸增量達到最大耐受量，該病例β-受體阻滯劑的種類和劑量是否需要調整？

• 呂穎醫生回答：因治療期間患者出現血壓偏低的情況，美托洛爾用量選擇了12.5mg bid、不加量。冠心病合併房顫的靜息心率目標值是70次/分，該患者動態心電圖夜間心率偏慢，所以採用了平片而非緩釋片。

2、檢測手段更精細化

• 周京敏教授提問：隨訪中，生化標記物採用了BNP測定，是否應採用NT-proBNP？

• 呂穎醫生回答：據病例提供者闡述，由於醫院條件問題未使用NT-proBNP，而該患者2018年4月和7月分別外院查NT-proBNP為2050 pg/ml、1252 pg/ml，已證實心功能好轉。

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參考文獻：

1.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure.Circulation. 2017 Apr 28.

2.中國擴張型心肌病診斷和治療指南.臨床心血管病雜誌.2018.34(5):421-434.