治療射血分數下降的心衰，這種新方案更有效！

常規心衰治療，患者再住院情況無改善，沙庫巴曲纈沙坦鈉片有效控制心衰癥狀，減少再住院。

點評專家

郭延松 教授

郭延松，福建省立醫院副院長，主任醫師，美國心臟病學會會員（FACC）。福建省醫學會健康管理學分會主任委員，福建省醫師協會心血管內科醫師分會會長，福建省醫學會心血管病學分會副主任委員，福建省醫學會理事會理事，海西心衰學院院長，福建省心衰中心聯盟主席，福建省心血管介入治療質量控制中心主任，衛生部心血管診療介入福建省立醫院培訓基地（冠心病）主任，中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委，中華醫學會心血管病學分會青年委員，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會常委，中國中西醫結合學會心血管病學分會青委會副主任委員，中國卒中學會心血管病學分會常委，中國研究型醫院協會罕見病協會常務理事，中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會常委，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員及血栓防治專業委員會委員，中國心胸血管麻醉學會精準醫學分會候任主委/秘書長。

慢性心力衰竭（心衰）是世界老齡化國家共同面臨的嚴峻問題，其中射血分數下降的心衰（HFrEF）是隨時間進展不斷惡化的疾病。HFrEF的臨床管理在過去數十年間有了相當大的進步，但臨床仍有部分患者在經過積極的藥物治療後仍不能使心衰癥狀及射血分數有明顯改善。

新型抗心衰藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）的出現，為HFrEF患者的進一步治療或優化治療帶來全新選擇。諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）是全球首個ARNI類藥物，可同時作用於心力衰竭的兩大神經內分泌系統[腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）、利鈉肽系統]，有助於改善心衰癥狀、降低心血管事件的發生率與死亡率。

PARADIGM-HF試驗證實，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。未來沙庫巴曲纈沙坦鈉片有望成為HFrEF治療的基石藥物，為廣大HFrEF患者帶來更多希望。

病例

★ 病例資料

基本情況：

患者楊某，男，80歲。以「反覆胸悶心悸3年余，加重3天」入院。

現病史：

患者活動後出現胸悶心悸，無胸背部疼痛，無端坐呼吸，偶爾咳嗽，雙下肢輕度浮腫。診斷為「心臟永久雙腔起搏器（DDD）植入後、心功能不全、心功能3級、心律失常」。予強心、利尿、控制心率等治療後，患者癥狀改善出院。出院後患者胸悶氣急仍時有出現，活動後明顯，近3天癥狀加重，為進一步治療，收住入院（2018年11月）。

既往史：

有「心律失常」病史；患者自述有「冠心病」病史，且長期藥物治療，具體用藥不詳。

個人史：

否認吸煙飲酒史。

體格檢查：

• 一般情況：T：36.7℃；P：79次/分；R：18次/分；BP：106/57 mmHg。

• 專科情況：雙側肺叩診清音，雙側肺呼吸音清，兩肺未聞及乾濕性囉音，心臟濁音界向兩側擴大，心率79次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。

• 其他陽性體征：雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：

• 氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）：8350 pg/ml。

圖1：NT-proBNP檢查結果

• 心電圖：

  
  

圖2：心電圖檢查結果

• 心臟彩超：射血分數：39%；左室舒張末期內徑：55；左室收縮期內徑：44。

圖3：心臟彩超檢查結果

★ 診斷與治療

入院診斷：

• DDD植入後、心功能不全（心功能III級）；

• 心律失常。

治療方案及經過：

①初始治療方案：

表1：初始治療方案

結合患者的病情、癥狀、體征及輔助檢查，治療上予控制心率、利尿改善心功能。經治療，患者胸悶、氣急稍改善，活動後仍明顯，時感心悸。

②調整治療方案：

表2：調整治療方案

調整用藥原因：患者自述因心衰反覆住院，生活嚴重受影響，要求更好的治療方案；患者既往使用貝那普利5 mg qd，停葯3天后起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid小劑量開始滴定。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療從2018年11月18日起始，患者服用50 mg bid至2019年1月15日，血壓情況耐受良好，故增加劑量至100 mg bid，近2個月患者未再次住院，門診一個月隨訪一次，癥狀改善明顯。

療效評估（2019年1月）：

體格檢查：

• 一般情況：T：36.6℃、P：70次/分、R：18次/分、BP：110/58 mmHg。

• 專科情況：雙側肺叩診清音，雙側肺呼吸音清，兩肺未聞及乾濕性囉音，心臟濁音界向兩側擴大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。其他體征：雙下肢無明顯水腫。
  

輔助檢查：

• NT-proBNP：7270 pg/ml。

圖4：NT-proBNP檢查結果

• 心臟彩超：射血分數：42%；左室舒張末期內徑：61；左室收縮期內徑：48。

圖5：心臟彩超檢查結果

患者DDD植入術後配合沙庫巴曲纈沙坦鈉片進行治療，患者胸悶氣急癥狀改善明顯，2個月內未因心衰再次住院，住院率下降。治療2個月後複查心臟彩超提示結構性改善不顯著，這可能與用藥時間有關。期待沙庫巴曲纈沙坦鈉片使用半年後能給患者帶來結構性改善。2個月用藥前後對比NT-proBNP下降明顯；6分鐘步行實驗提示活動耐量提升。

病例小結：

• 患者特徵：患者DDD植入後、心功能3級、心律失常診斷明確。

• 治療經歷：沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid治療2個月，心臟彩超提示心臟結構性獲益不明顯，這可能與用藥時間及心超誤差有關。NT-proBNP下降顯著，最重要的是患者2個月內無因心衰再住院（既往患者幾乎一個月住一次院），癥狀改善明顯，患者生活質量顯著提高。50 mg bid治療兩個月後調整至100 mg bid，期待結構性獲益。

• 沙庫巴曲纈沙坦鈉片臨床經驗分享及用藥體會：在常規心衰治療過程中，給予患者正規用藥治療後，患者再住院情況無改善的情況下，予沙庫巴曲纈沙坦鈉片小劑量開始，逐漸增加至目標劑量，可有效控制患者心衰癥狀，改善患者生活質量，減少患者再住院次數。DDD術後患者配合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療效果顯著。

★ 專家點評

1. 患者病史（現病史、既往史）：患者老年男性，心衰病史3年，但病史提供不足，未提供該患者DDD起搏器植入原因、病史時程，未提供冠心病病史情況、既往是否造影等，因此心衰病因不明，對治療策略制定及治療效果有一定的影響。

病例提供者回復：患者有「心律失常」病史，2011年因心律失常曾於外院植入DDD起搏器，並於2018年5月複查起搏器功能，提示起搏器感知及帶動功能良好；患者自述有「冠心病」病史，本次入院拒絕冠脈造影檢查。

2. 輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：輔助檢查中根據NT-proBNP以及心臟彩超結果可診斷為HFrEF，肌鈣蛋白略有升高可能與心衰有關，但本病例缺少起搏器程式控制情況，對病因的診斷仍有較大影響。

病例提供者回復：由於起搏器的植入與隨訪均是在外院進行的，同時患者無法提供詳盡病史資料，故無法跟進。這一缺失的確影響了該患者的病因診斷策略。

3. 疾病診斷：該病例診斷欠規範。

病例提供者回復：關於冠心病的診斷，患者入院放棄做冠脈造影檢查，因此在診斷上無法明確；患者自述有冠心病史且長期藥物治療，但具體用藥不詳。

4. 治療方案：該患者病因不明，基礎病因的治療未明確體現，根據治療的藥物似乎針對冠心病、缺血性心肌病的處理；其次，本病例金三角的RASS藥物中選用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，沒有明確的禁忌症，可以使用。

5. 治療結果及隨訪：該病例隨訪時間尚短，的確難以體現心臟結構的獲益，需要繼續延長隨訪時間。