心梗後心衰真實病例分享：治療貼合患者變化、優化心衰管理策略

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點評專家

廖新學教授

廖新學教授，中山大學附屬一院心內科主任醫師，醫學博士，博士生導師。國內外專業雜誌發表學術論文140篇，其中SCI論文15篇。主編《高血壓基礎與臨床》、《妊娠期安全用藥查詢手冊》，副主編《心血管疾病規範化與個體化治療》、《內科癥狀鑒別診斷》。主持國家自然科學基金1項、省級科研基金9項。

現任中國醫師協會中西醫結合分會高血壓血管病專家委員會常委，中國康復醫學會心血管病專業委員會委員，廣東省康復醫學會心血管病專業委員會第一屆主任委員，省老年保健協會心血管內科委員會副主委，省醫師協會高血壓專業醫師分會常委，省健康管理學會心血管病專業委員會常委。

心梗後心衰患者的管理是一項複雜而艱巨的任務，涉及到日常生活的諸多方面，通常需要患者自行遵循複雜的醫療方案，遵守飲食和鍛煉建議，積極根據醫生的建議修改使用藥物、改變生活習慣，從而得到更多獲益。其中藥物的選擇，也是臨床醫生往往要面臨的巨大考驗。

全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）能夠同時作用於利鈉肽系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），有效降低患者心血管死亡或住院風險，並顯著改善心衰患者的癥狀和生活品質，更是讓心梗後心衰患者能得到更多獲益。

★ 病例介紹

●現病史：患者女，68歲，擬「間斷胸痛、氣短4年，加重1天」為主訴，2018年4月16日收入我院治療。

患者4年間多次因「急性心肌梗死」就診於他院，先後兩次行冠狀動脈造影+冠狀動脈介入手術（CAG+PCI），已於三支血管植入支架7枚。

患者1年前因胸痛再次發作於他院複查冠脈造影示：冠脈多支病變，前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）支架內再狹窄重度，行心臟超聲示：射血分數（EF）25%，左室縮短分數（FS）10%。鑒於患者已多次行介入治療，目前心功能差，建議暫行藥物保守治療。

●既往史：患者有高血壓病史6年，2型糖尿病病史10餘年，血壓控制尚可，血糖控制不理想。無吸煙、飲酒、肥胖等心血管疾病危險因。

●體格檢查：該患者首次入院查體，基本體征正常；兩肺底可聞及濕性囉音，心界向左側擴大，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；雙下肢輕度浮腫。

● 輔助檢查示：

• 利鈉肽（BNP）：1833 pg/ml；

• 肌鈣蛋白：高敏肌鈣蛋白T 530 ng/L，肌鈣蛋白I 10.493 ng/ml；

• 血常規、尿常規、腎功離子大致正常，糖化血紅蛋白（HbA_1C） 7.2%，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.01 mmol/L；

• 心臟彩超示EF 28%，FS 9%，前間隔、左室前壁全段及心尖部心肌梗死，左房室大，左室下、後壁搏幅減低；

• 頸部血管彩超提示雙側頸動脈及右側鎖骨下動脈粥樣斑塊形成。

圖1：首次入院後心臟彩超結果

● 入院診斷：該患者首次入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性前壁、下壁心肌梗死，冠狀動脈支架植入後狀態，慢性心衰，心功能Ⅱ級（NYHA分級），高血壓病3級（很高危），2型糖尿病，頸動脈粥樣硬化。

表1：首次入院治療方案變化一覽

● 用藥調整原因：因患者診斷為冠心病，急性心肌梗死，PCI術後，初始治療方案給予規範冠心病二級預防藥物治療，同時輔以靜脈利尿、擴管等糾正心衰藥物。

經3-4天治療後患者心功能基本穩定，夜間可平臥位休息，病房內輕微活動後無氣短、胸悶等不適，故換用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。患者情況平穩於2018年4月26日予以出院。

● 隨訪：患者門診隨訪查心功能穩定，沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量後血壓仍在100/70 mmHg以上，因此逐步將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至150 mg bid。經治療後患者血壓、心率、心功能均穩定，一般普通活動量基本能耐受，無胸悶、氣短癥狀。

★ 再次入院

後患者因氣溫變化較大受涼感冒，此後感氣短癥狀再發加重，活動後及夜間長時間平臥時明顯，於2018年7月10日擬「間斷胸痛、氣短4年，加重1周」再次入院。

● 體格檢查：該患者入院查體基本正常，兩肺底可聞及濕性囉音，心界向左側擴大，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；雙下肢輕度浮腫；

● 輔助檢查示：

• BNP：2114 pg/ml；

• 肌鈣蛋白I 0.044 ng/ml，CK-MB 陰性；

• 血常規、尿常規、腎功離子大致正常，HbA_1C 6.2%；

• 心臟彩超示：EF 25%，FS 15%，腱索以下左室前間隔、前壁陳舊性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成，二、三尖瓣及主動脈瓣微量反流；

• 冠狀動脈造影示：RCA原支架內100%閉塞，遠端由左迴旋支（LCX）提供逆灌，LAD原支架內100%閉塞，遠端未顯影，LCX 20%-50%狹窄，OM 40%-95%瀰漫性狹窄。

圖2：患者再次入院心臟彩超結果

●入院診斷：患者再次入院診斷為冠心病，陳舊性前壁、下壁心肌梗死，冠狀動脈支架植入後狀態，慢性心衰，心功能Ⅳ級（NYHA分級），高血壓病3級（很高危），2型糖尿病，頸動脈粥樣硬化。

表2：患者再次入院調整治療方案一覽

● 用藥調整原因：2018年7月16日患者於我院行PCI術後血壓偏低（84-90/60 mmHg），但心功能、外周循環情況尚可，四肢溫暖，橈動脈及足背動脈可觸及，暫不停用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，僅降低劑量為50 mg bid，後經補液、升壓、改善睡眠等對症處理後，患者血壓逐漸穩定，並予以出院。

● 隨訪：2018年7月20日患者門診隨訪時血壓穩定在100/70 mmHg左右，遂將沙庫巴曲纈沙坦鈉片增至100 mg bid。1個月後的門診隨訪心功能明顯好轉、血壓穩定，故將沙庫巴曲纈沙坦鈉片用量再次滴定至150 mg bid。

● 一個半月後再次複查結果顯示：BNP 547 pg/ml；血常規、肝功能、血脂、腎功離子正常；心臟彩超示EF升至43%，FS升至21%。

圖3：患者一個半月後複查心臟彩超結果

表3：患者治療前後指標及癥狀變化一覽

★ 病例點評

廖新學教授對該病例進行點評：

▲ 疾病診斷

該病例疾病診斷基本準確、全面。患者入院時查EF 28%，NT-proBNP 1833 pg/ml，冠脈CTA示冠脈三支病變，符合冠心病、缺血性心肌病、心功能不全的診斷。

▲治療方案

1. 患者常規強心、利尿治療效果不佳，EF<40%（28%），符合沙庫巴曲纈沙坦鈉片的臨床應用適應證；

2. 患者入院時血壓128/80 mmHg，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的起始劑量（50 mg bid）是適宜的，並逐步加量到100 mg bid、150 mg bid。患者再次心衰入院時出現血壓下降，沙庫巴曲纈沙坦鈉片減至50 mg bid，後又根據患者血壓、心功能、外周循環情況等綜合評估，逐漸加至最大耐受量，因此沙庫巴曲纈沙坦鈉片的應用是規範的；

3. 根據患者病情，建議使用β受體阻滯劑及低分子肝素抗凝治療；

4. 患者LDL-C為2.1 mmol/l，推薦使用降脂治療。

▲治療結果及隨訪

該患者經沙庫巴曲纈沙坦鈉片等治療後氣短、胸悶等症明顯較前改善，複查EF 43%，一般情況以及整體精神、心理生活狀態明顯好轉，生活品質明顯提高，心衰住院次數明顯減少，是一次成功的案例分享。

參考文獻

Trends and predictors of rehospitalisation following an acute coronary syndrome: report from the Australian and New Zealand population of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Heart.2012,Dec;98(23):1728-31.

2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure.Circulation. 2017 Apr 28.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the specia.Eur J Heart Fail. 2016 May 20.

中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中華心血管病雜誌編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜誌2018 ,10.(46):10.

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