老年高血壓藥物治療，要搞懂這三點！

老年高血壓患者是一類特殊的群體，為了降低心腦血管病風險、帶來更多獲益，臨床醫生需要弄清楚以下三個問題：何時啟動藥物治療？血壓降低到什麼程度？如何選擇降壓藥物？

下面小編整理北京大學人民醫院王鴻懿副主任醫師關於「老年高血壓的藥物治療」視頻講課，供大家參考。文末附視頻鏈接，歡迎感興趣的朋友前來壹生大學觀看完整課程。

老年高血壓現狀高血壓是老年人最常見的慢性病之一，是導致心腦血管疾病的首要危險因素。研究表明，隨著年齡增加，高血壓導致心、腦、腎等靶器官損害的風險也顯著增加，降壓治療可降低老年患者心腦血管病的發生率及死亡率。

各國指南對老年人的定義不一致，我國對老年人的定義為年齡≥65歲，≥80歲就是老老年人（又稱為高齡老年人）。我國已步入老齡化社會，據統計2017年末，≥65歲人口有1.5億，佔總人口的11.4%。老年高血壓患者的患病率在50%以上，控制率僅7.6%。

啟動降壓藥物治療的時機

並非所有的高血壓患者一經確診即應啟動降壓藥物治療。對於初診高血壓患者，降壓治療時機是根據血壓水準和危險分層確定。經過評估後，高危或很高危的患者，應立即開始藥物治療；低危或中危患者則先進行生活方式乾預、危險因素的調整，經過1-3個月的調整期，若血壓依然在治療靶點之上，考慮藥物治療。一般人群的治療靶點為140/90 mm Hg，老年人的啟動時機則較為靠前。

2010年《中國高血壓防治指南》建議，年齡≥65歲、血壓≥150/90 mm Hg時，就應該啟動藥物治療。

2018年ESC/ESH指南把老年人分成了65歲到79歲和80歲以上，80歲之前的老年人啟動降壓治療的時機為≥140/90 mm Hg，80歲以上的老老年人收縮壓≥160 mm Hg的時候，考慮啟動降壓藥物治療。

2014《老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議》提到，對於中危患者進行評估後，若老年人收縮壓≥150 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，應立即開始藥物治療；未達到該血壓標準的老年人應繼續監測，若患者出現因血壓升高造成的頭暈等癥狀，收縮壓140-149 mm Hg也可以考慮藥物治療。

降壓目標值

降壓的主要目的是保護靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡風險，老年人的降壓治療以個體化為原則，以患者可耐受，不出現心、腦、腎等臟器灌注不足為底線。大多數指南認為對於老年人應採取相對寬鬆的降壓治療策略。一般人群目標值是收縮壓120-130 mm Hg，舒張壓70-79 mm Hg，老年人群目標值為收縮壓130-139 mm Hg。

根據2010年《中國高血壓防治指南》，≥65歲老年患者降壓目標值＜150/90 mmHg，若能耐受可降至140/90 mmHg以下。

2018ESC/ESH高血壓指南進行了細緻劃分，根據患者合併疾病以及年齡水準進行了目標值推薦，並且強調收縮壓不應低於120mmHg，舒張壓不應低於70mmHg。

降壓藥物的選擇

老年高血壓的特點為：收縮壓增高、血壓波動大、體位性低血壓、餐後低血壓、晝夜節律異常、合併症多。基於此，老年人高血壓患者降壓藥物的選擇應遵循以下原則：

• ①降低SBP為主；
• ②平穩、長效以減少血壓波動；
• ③安全性好，藥物相互作用少；
• ④服用簡便，依從性好。

在眾多一線降壓藥物中，鈣拮抗劑是老年高血壓治療的首選用藥。鈣拮抗劑降低收縮壓最有效，療效不受高鹽攝入的影響，聯合用藥空間最廣，沒有絕對禁忌症。同時從器官保護的角度來看，在延緩頸動脈粥樣硬化、降低卒中風險方面，與安慰劑和其他降壓藥相比，鈣拮抗劑更具優勢。

老年高血壓人群使用利尿劑達標率高，利尿劑適用於大多數無禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、難治性高血壓、合併水腫/心力衰竭患者。

從單葯治療的角度上講，老年人以收縮壓升高為主的這些患者，臨床醫生可能更願意選利尿劑和鈣拮抗劑，其實降壓獲益最重要的來源在於血壓達標，有時候單葯治療不足以使血壓達標，聯合治療是一個最重要方式。較為常見的聯合方案為：鈣拮抗劑+RAS抑製劑（ARB或ACEI類）、鈣拮抗劑+β受體阻滯劑利尿劑+ARB或ACEI類、利尿劑+β受體阻滯劑。