實踐決定一切，降壓才是硬道理

先看看最新的《中國高血壓防治指南》是怎麼說的。2018年《中國高血壓防治指南》推薦血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑（ARB)、利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB)、β受體阻滯劑等五大類葯為一線降壓藥。在描述五大類降壓藥時說到：

（1）二氫吡啶類CCB可與其他4類葯聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

（2）ACEI尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

（3）ARB尤其適用於伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，並可預防心房顫動。

（4）利尿劑尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者。同時也是治療難治性高血壓的基礎藥物之一。

（5）β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。

在指南的表格中，老年患者（也可認為是單純收縮期高血壓或以收縮壓高為主的高血壓）一欄建議使用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。β受體阻滯劑未被建議。

那是不是就這些答案了？

我們再從高血壓的形成機制和每一種藥物的作用機理來討論一下。

首先我們要知道什麼是血壓。

血壓是指動脈血管內的血液對於部門面積血管壁的側壓力，由4個因素決定：心臟的心輸出量（決定血液流入動脈腔的速度）、血管腔的容量（大動脈的彈性決定動脈腔容積的可變化性）、遠端小動脈的阻力（決定血液離開動脈腔的速度）、身體總血液量。

大家想像：收縮期血液從心臟快速流入動脈腔，流入速度快，經小動脈、毛細血管流出，動脈腔內總血液增多，壓力上升，形成收縮壓。如果大動脈彈性好順應性好，壓力上升較少，如果血管硬化了、彈性差，則血壓就會上升很多。舒張期心臟不再泵血液進入動脈腔，這時沒有流入，只有經小動脈、毛細血管的流出，動脈腔血液量下降，壓力下降。如果動脈硬化彈性差，則舒張壓會下降很多。如果阻力較大，流出慢，則表現為舒張壓高。

高血壓的形成機理主要有3條線路：水鈉貯留、交感興奮、腎素血管緊張素醛固酮系統興奮。其它的形成機理也包括高胰島素血症、內皮素/攝護腺素平穩失調、其它炎症因子參與等。

結合血壓形成機理和高血壓形成病生理，可以看出3條主線：（1）交感神經興奮：心率增快、心肌收縮力增強，心輸出量增多；外周阻力動脈收縮。（2）血管緊張素、內皮素等各種縮血管物質增多，外周阻力動脈收縮。（3）水鈉貯留、高胰島素血症，鹽多水多，總血液量增多。但事實上，整體而言，主要問題在遠端的阻力和總血液容量上，心輸出量對大多數人血壓的影響較小。

這樣降壓就有3個落腳點：（1）限鹽利尿，減少總血液量；（2）鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑等解決遠端阻力血管。（3）β受體阻滯劑解決心輸出量。

再回到青年單純舒張期高血壓和老年單純收縮期高血壓來。

青年單純舒張期高血壓主要成因是(1)交感神經系統和腎素血管緊張素系統過於興奮，見於生活工作節奏快壓力大、肥胖，表現為心率快、腎素水準較高；(2)水鈉貯留，見於高鹽飲食、鹽敏感性高血壓、肥胖患者。可以表現為腎素水準較低，可通過鹽攝入問卷、24小時尿鈉檢查、有條件可行鹽敏感性高血壓基因檢查。

因此針對青年單純舒張期高血壓患者，ACEI、ARB往往是首選，可聯用利尿劑或CCB。β受體阻滯劑尤其是αβ受體阻滯劑可在高心率的高血壓患者選用，不合併高心率不建議使用，另外要注意可能出現糖脂代謝副作用，尤其是對已經肥胖的人群。如心率快、又合併糖脂代謝的疾病或風險，可選用地爾硫卓。α受體阻滯劑因降壓力度過大、不易控制，不建議常規選用，但對難治性高血壓是極好的選擇之一。

老年單純收縮期高血壓的主要成因實際是動脈血管硬化，其次是水鈉貯留和遠端小血管阻力。而交感神經張力往往處於較低水準，具體表現為隨年齡增長而心率下降。但又沒有辦法解決血管硬化。所以實際降壓還是通過降低遠端血管阻力和減少血液容量達到的，其證據更多來自於臨床試驗。CCB和利尿劑是最早廣泛使用的降壓藥，也充分驗證它們了在老年人中降壓的效果。ACEI和ARB其實對於老年人的降壓治療也有較好的效果。因此針對老年收縮期高血壓建議選用CCB、利尿劑、ACEI和ARB。

後話：事實上我們的理論分析，對多數病人可能是對的。但也不排除對一部分病人根本不是這麼回事。問題可能出在：

（1）因為高血壓形成機制比我們解釋的模型要更複雜，我們也沒有辦法針對每一個病人尤其是門診病人進行詳細評價。

（2）現有降壓藥就那麼幾類，不能解決所有機制，尤其是對於炎症、免疫等病因造成的高血壓現在還無能為力。

（3）根據藥物基因組學，我們應用的降壓藥物在代謝和作用過程中可能會有無效或低效的情況發生。建議在有條件的情況下，進一步完善高血壓藥物基因組學來明確病因。

最後又回到一句話「實踐決定一切，降壓才是硬道理」。