頭痛、頭暈傻傻分不清？聽聽專家共識怎麼說！| CNA 2019

患者可以暈，醫生不能暈！

頭暈不僅是神經科醫師最常接觸的臨床癥狀，也是日常生活中最容易遇到的生理、病理情況，比如：「蹲下起來就頭暈」，幾乎每個人都遇見過。但是你有沒有想過，有一種頭暈，暈著暈著成了頭痛，還具有家族性的特徵呢？

你別說，還真有這種病，它的名字叫做：前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）。

VM是臨床常見的具有遺傳傾向的以反覆發作頭暈或眩暈、可伴噁心、嘔吐和/或頭痛為癥候的一種疾病。而值得注意的是，VM作為一種神經系統疾病，誤診率高達80%！患者常就診於神經科、急診、耳鼻咽喉科，易被誤診為後循環缺血或短暫性腦缺血發作、前庭周圍性眩暈、梅尼埃病、多發性（腔隙性）腦梗死等。

因此作為神經科醫師，必須了解這種疾病的診斷、鑒別和治療，從而更好地識別這些病人，避免患者病情貽誤。而這也是神經內科專家們所關心的問題，由趙性泉教授牽頭擬定的《前庭性偏頭痛診療多學科專家共識（2019）》（以下簡稱共識）成為了診斷、鑒別以及治療這種特殊類型頭痛的指導。

共識發布在2019年第二期中華內科雜誌上

時值初夏，第12屆中國醫師協會神經內科醫師大會在江城武漢順利舉行，在大會舉辦的《眩暈論壇》上，來自解放軍總醫院第6醫學中心的戚曉昆教授作為共識的通信作者，用風趣的語言、經典的病例，為在場的聽眾解讀了共識的內容，明確了共識的意義。

共識的發表，為國內前庭性偏頭痛的診療提供了更加全面和規範的指導，下面摘錄共識內容要點，與各位神經科醫師以及相關學科醫師共享。

VM怎麼發生的？

共識要點1：

VM是臨床上常見的具有遺傳傾向的以反覆發作頭暈或眩暈、可伴有噁心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種可以診斷的獨立疾病體。

VM的概念是1917年由Boenheim首次提出，但當時由於研究手段的限制，一直到1984年，VM才得到首次描述，而直到2018年，VM才被認可為一種獨立的疾病（圖1）。在VM的診療方面，中國神經內科專家與時俱進，在疾病確立的第二年，就發表了中國人自己的專家共識，可以說是走在世界前列。

那麼VM的病理機制是怎樣的呢？

VM發病機制尚不完全清楚。目前有以下幾種主要假說：

皮質擴布抑製、神經遞質異常、三叉神經或血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號整合異常及遺傳基因異常等。

現尚無任何一種假說可完全解釋VM的臨床癥候。有些假說可部分解釋VM發作時神經功能缺損表現。

所以，VM的發病機制可以作為一個新的研究方向，值得神經內科醫師繼續探索。

VM的臨床表現

共識要點2：

VM是反覆發作性眩暈的常見疾病之一，其中以中年女性更多見。隨著對VM認識和診斷水準的提高，在眩暈相關疾病中VM識別率會大大增加。

VM的臨床表現主要包括：

• 反覆、自發眩暈/頭暈、噁心、嘔吐、步態不穩
  

• 畏聲/畏光/喜靜/煩躁

• 可有視覺先兆，視物模糊、偏盲

• 半分版友頭部運動不耐受

• 少數發作時伴有短暫聽力下降

• 反覆發作易伴發睡眠障礙與焦慮抑鬱

正是由於這些易混淆的臨床癥狀，使得VM患者往往在其它學科久治不愈。

圖源：戚曉昆教授演講PPT

共識要點3：

對於門診、急診以頭暈/眩暈癥候為主訴的中老年患者，也應特別注意患者既往偏頭痛發作或頭痛史的詢問。特彆強調對患者有/無家族性偏頭痛史和VM史的詢問。

圖3：VM的診斷與鑒別思路

共識要點4：

對VM急性期以對症治療為主，發作頻繁且臨床癥狀顯著影響患者生活質量的患者，在發作間期可參照偏頭痛預防治療原則。同時需重視該病所致的精神心理障礙，必要時進行相關問卷評估。

共識中主要將VM的治療分為3大模塊：

1.發作期治療：

發作期的治療原則是針對眩暈、嘔吐等前庭癥狀進行對症治療，包括選用曲坦類藥物和前庭抑製劑，可酌情給予鎮靜劑。前庭抑製劑如異丙嗪、茶苯海明等均具有改善患者急性期的眩暈、嘔吐等不適的作用。

2.發作間期治療：

發作間期用藥可參照偏頭痛治療原則，依據患者頭痛、眩暈／頭暈等臨床癥候的發作頻率、持續時間、嚴重程度、對生活質量的影響等，綜合考慮預防性藥物治療。可供選擇的藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇葯，對症治療藥物如天麻素等。

由於部分VM患者反覆發作、療效不佳、癥候慢性持續遷延而致焦慮或抑鬱障礙，臨床觀察發現部分患者可轉為功能性(軀體化)頭暈，必要時進行焦慮抑鬱躁狂量表評估，可酌情考慮使用改善情感障礙藥物。

3.中醫治療：

VM從癥狀學角度屬中醫「風眩」「眩暈」「頭風」「偏頭痛」範疇，治療多遵循辨證論治、急則治標緩而治本的原則。

眩暈是神經內科的常見癥候之一，一項容納23,915位受試者的德國大樣本研究數據顯示，在以頭暈位主訴的患者中，VM診斷佔比11.8%，位列第4（圖4）。而我國的研究也顯示：伴有頭顱MRI影像學改變的VM患者有其自身的臨床特點。

圖4

VM的誤診、漏診現狀依然嚴峻，需要所有神經內科醫師，尤其是眩暈專科醫師與多學科開展合作，協同努力，以求改善！