科研快遞 | 胰十二指腸切除術後腸內外營養治療的臨床研究

胰十二指腸切除術(PD)是目前胰頭癌和壺腹周圍癌的最有效治療方法。此類患者圍術期多伴有不同程度的營養不良，尤其是術後早期營養不良嚴重影響康復進程。如何選擇安全有效的圍術期營養治療方式成為近年臨床研究的熱點。本研究通過比較胰十二指腸切除術後腸內外營養治療與單獨腸外營養治療對患者術後營養狀況改善、肝腎功能恢復、手術併發症發病率、住院時間及總費用的影響，探索安全有效的術後營養治療方式。

一、資料與方法

收集哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科2010年1月一2015年8月收治的胰頭癌及壺腹周圍癌行胰十二指腸切除術的299例患者的病例資料進行回顧性分析。

納入標準：(1)年齡30～80歲，性別不限；(2)行PD手術治療，術後病理證實為胰頭癌或壺腹周圍癌；(3)術前未接受放化療或服用免疫抑製劑；(4)Karnofsky功能狀態評分≥60分。排除標準：(1)嚴重營養不足或肥胖，BMI<18kg/m或>35kg/m。；(2)嚴重的心、肺、腦、腎、血液及免疫系統基礎疾病；(3)嚴重代謝性疾病；(4)存在腸內外營養治療禁忌證；(5)病例資料關鍵性指標缺失。

依據術後營養治療方式分為治療組與對照組。採用NRS2002工具對患者進行營養風險篩查。治療組及對照組患者均以25～30kcal-kg～·d提供能量，熱氮比約為120kcal：1g，術後第1天均接受腸外營養治療；治療組術中留置鼻空腸營養管，術後第2天起始應用腸內營養混懸液，根據患者胃腸道耐受情況於術後3—4d腸內營養液增至全量；對照組術前留置中心靜脈導管，術後應用靜脈營養直至經口進食，治療組及對照組患者均接受10d以上營養治療。

觀察指標：(1)營養相關指標：術前及術後(第1、3、7、10天)血清白蛋白、前白蛋白水準；(2)肝腎功能指標：血清總膽紅素、肌酐水準；(3)手術併發症如胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙等的發病率，按國際胰腺外科學研究小組(ISGPS)標準進行評判；(3)衛生經濟學指標：住院時間、總費用；(4)NRS營養風險篩查評分：NRS評分>t3分，認為存在營養風險。

二、結果

符合納人標準研究對象共299例，其中治療組207例，對照組92例。

2.1一般狀況

治療組及對照組患者的年齡、性別構成比、NRS評分、術前營養相關指標(白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白)及生化指標(血清總膽紅素、肌酐)等差異無統計學意義(表1)。

2.2營養相關指標及肝功能指標

應用兩樣本重複測量方差分析方法比較不同時間點白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白、總膽紅素、肌酐、淋巴細胞計數的變化，發現治療組與對照組上述指標在術前、術後差異均無統計學意義(間：0.85，0.11，1.17，2.28，3.16，1.46，P組間>0.05)，且時間因素與分組因素無互動作用(F=2.36，0.23，0.55，1.74，1.58，1.15，P>0.05)，而時間因素P<0.05，說明上述各指標在術前、術後不同時間點差異有統計學意義(表2)；

治療組及對照組術後第7天和第10天血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素水準均較術前降低；血清總膽紅素治療組較對照組降低更快(ATB。)，差異有統計學意義(P<0.05)；與術後第1天比較，術後第7天和第10天前白蛋白水賓士療組均較對照組恢復快，但差異無統計學意義(表3)。

2.3術後併發症發病率

治療組發生胰瘺34例(16.4％)，出血19例(9.2％)，腹腔感染22例(10.6％)，胃排空障礙28例(13.5％)；對照組胰瘺21例(22.8％)，出血15例(16.3％)，腹腔感染7例(7.6％)，胃排空障礙9例(9.8％)；術後主要併發症發病率在兩組間差異無統計學意義(表4)。

2.4衛生經濟學指標

治療組和對照組患者平均住院時間分別為(28±11)d和(32±18)d，中位住院時間分別為26d和29d，差異有統計學意義(表3)。治療組與對照組住院費用分別為(8.72±3.01)萬元、(8.84-4-4.10)萬元，中位住院費用分別為8.24萬元、8.22萬元，差異無統計學意義(表4)。

三、討論

近年來腹部大手術圍術期營養治療的作用及規範化管理日益受到關注，但圍術期營養治療方式的選擇及實施方法仍有爭議。胰十二指腸切除術患者術前多存在不同程度的營養不良或營養風險。歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)和中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN)均推薦應用NRS2002工具對腹部大手術患者進行營養風險篩查，並製訂相應營養治療方案。本研究對患者入院時營養風險進行篩查發現約30％的患者術前存在營養風險。PD術後治療組及對照組血清白蛋白及前白蛋白水準均呈現先下降後回升的趨勢，其主要原因在於手術應激反應，另有研究表明，PD術後第3天可能是快速反應指標由降轉升的節點。在營養相關性指標中，白蛋白降低是診斷營養不良的可靠指標，但其半衰期較長(21d)，易受手術、應激、感染等因素影響，敏感度低於前白蛋白(半衰期1.9d)。本研究發現，術後第7天和第10天快速反應指標前白蛋白水賓士療組均較對照組恢復快，但差異無統計學意義。治療組與對照組術後主要併發症(胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙)比較差異無統計學意義，術後早期聯合應用腸內外營養治療安全有效且不增加術後併發症。關於營養治療方式與術後併發症的關係尚存爭議，國內一項多中心、前瞻性研究報導術後營養治療方式與術後併發症發生無關，國外有學者報導術後早期腸內營養(EN)可能會降低術後胰瘺、出血、感染、胃癱等的發生風險剖。但本研究未證實此觀點，可能與不同部門的營養治療實施路徑與方式不同有關。另有研究表明，大型專科化胰腺治療中心的術後併發症發病率及病死率較低。本研究治療組住院時間及費用均低於對照組，說明聯合應用腸內外營養不僅節省了醫療資源及成本，而且減輕了患者及社會的經濟負擔，具有良好的社會效應。

加速康復外科(ERAS)最早由丹麥學者Kehlet提出，近10年來已被國內學者廣泛認同並積極在多學科中應用，其基本理念是減少手術及相關措施對機體的應激，儘可能保持機體內在生理功能穩定，使機體迅速從被手術擾亂的不平衡情況恢復過來，減少併發症，縮短手術後恢復時間。作為重要的處理措施之一，臨床營養治療與ERAS密不可分，營養處理參與到術前、術中、術後3個階段。胰十二指腸切除術患者圍術期營養狀況複雜，ERAS在該領域應用尚不廣泛，其圍術期處理及臨床營養治療措施是否同樣適用尚存爭議。國內學者報導ERAS理念用於胰十二指腸切除術圍術期處理具有一定安全性和有效性¨。目前，國內外已相繼發布腹部大手術ERAS相關指南或專家共識，相信隨著ERAS理念的應用，PD術後臨床營養治療模式將更加規範，其臨床意義將更為突出。通過本研究我們發現與單獨腸外營養治療方式比較，早期聯合應用腸內外營養有利於術後肝功能恢復，縮短住院時間，並且未增加術後併發症發病率，安全有效，但在改善術後營養狀態方面兩者無顯著差異。本研究屬於單中心臨床病例回顧性研究，存在以下局限性：(1)病例樣本例數有限；(2)部分病例關鍵性指標缺失導致無法納入研究組；(3)術前存在營養風險的病例未能進行術前營養乾預；(4)營養相關指標觀察周期短，未能延伸至出院後隨訪階段。綜上，腹部大手術患者圍術期臨床營養狀況相當複雜，僅靠單一營養指標難以得出準確結論。因此，胰十二指腸切除術後營養治療方式選擇及作用仍需多中心、大樣本、前瞻性研究證據來加以證實。