重症患者營養不良使機體免疫功能受損，感染風險增加，延長了機械通氣時間和住院時間，增加了治療費用。因此，多個國際、國內指南均強烈推薦儘早給予腸內營養。本研究的目的是優化危重患者腸內營養，採取預防或治療性應用促胃動力葯並提高胃殘餘量閾值的方法，早期達到預期營養目標，同時探討提高腸內營養患者胃殘餘量閾值的安全性，以及強化早期腸內營養對重症患者預後的影響。
一、資料與方法
選擇2011—09～2012—10河北省人民醫院重症醫學科(ICU)收治的80例危重症患者。人選標準：年齡≥18歲；血流動力學穩定(不需要大量補液或應用大量血管活性藥物維持血壓)；腸內營養支持時間I>3d。排除標準：機械通氣開始後48h內離線或死亡；血流動力學嚴重紊亂；嚴重肝腎功能障礙；嚴重腹腔感染；短腸綜合征及存在腸梗阻、腸缺血等腸內營養禁忌證；應用甲氧氯普胺有禁忌；嚴重營養不良(體質量指數<20km)。將入選80例危重症患者隨機分為兩組，即治療組(提供早期適量腸內營養、應用促胃腸動力葯、提高胃殘餘量閾值)和常規對照組(每組各40例)。兩組患者針對原發病均給予相應的常規治療，包括控制感染、保護重要器官功能、糾正水電解質紊亂等。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有治療及檢測均經過家屬及患者知情同意。
一般腸內營養實施方法：
所有患者均實施早期腸內營養，即在入住ICU24～48h內開始腸內營養；設定能量供應目標量是20～25kcal/(kg·d)；由於危重患者常存在不同程度的水腫，實際體質量存在誤差，此研究中均採用理想體質量；腸內營養製劑均經鼻餵養管(FrekaTube，內徑3.5mm，德國)持續輸注，應用腸內營養輸注泵控制輸注速度和劑量；所有患者均保持半臥位(床頭抬高30。～45。角)。兩組患者均根據病情及其耐受性選擇合適的腸內營養製劑。
對照組：
按常規方式?實施腸內營養，從小劑量開始逐漸增加劑量至目標熱量供應20～25kcal/kg(理想體質量)，開始腸內營養時先以25mL/h的速度經鼻胃管泵人腸內營養製劑，每6h監測一次胃殘餘量，如果胃殘餘量≤100mL，則飼人速度就要增加2omL/h；如果100mL<胃殘餘量<~200mL，可維持原輸注速度；如果胃殘餘量連續2次或2次以上>200mL，則應暫時停止輸注或降低輸注速度。
治療組：
計算患者每天能量需求量2O～25kcal/kg(理想體質量)。腸內營養實施方式：①根據計算的每天腸內營養製劑總量，得出平均輸注速度。如果患者營養製劑需求量為1500mL/d，輸注速度為62.5mL/h。如果患者在接受400mL營養製劑後因臨床檢查或其他原因暫停腸內營養，若剩餘9h，則依據剩餘量和剩餘時間重新調整輸注速度為(1100mL/9h)122mL/h。第2天輸注速度重新從62.5mL/h開始，設定最大的腸內營養輸注速度界限是150mL/h。②在開始腸內營養時即給予促胃腸動力葯，每8h肌肉注射甲氧氯普胺10mg。③提高危重症患者胃殘餘量閾值至300mL。當胃殘餘量<300mL時，不需要調整腸內營養輸注速度；當胃殘餘量>300mL時，腸內營養輸注速度減少25mL/h。如果胃殘餘量仍多，就需要中止腸內營養。當腸內營養中止或減少後，連續3次6h測得的胃殘餘量閾值<300mL，提示需要逐步增加腸內營養直至達到每天的目標熱量供應。
觀察指標和方法：
1患者的胃腸道耐受情況：噁心嘔吐、腹脹、腹瀉等併發症；
2營養指標：營養支持治療觀察時間為3～7d，分別於應用腸內營養前及應用腸內營養後第3天和第7天時，空腹抽取靜脈血測定血常規和生化指標(白蛋白、前白蛋白及肝腎功能)；為防止再餵養綜合征的發生，在入住ICU72h內，密切監測血鎂、血磷、血鈣等電解質的變化情況；
3臨床指標：記錄患者機械通氣時間、住ICU時間、住院時間；記錄每天營養製劑的輸注量及佔預計目標量的百分比；記錄達預計目標量所需的時間。
二、結果
入選的80例危重症患者，其中男53例，女27例，年齡21～89歲。治療組患者病因包括：腦血管疾病患者lO例，非消化道術後患者4例，肺感染、呼吸衰竭患者22例，多臟器功能障礙患者4例；對照組患者病因包括：腦血管疾病患者8例，非消化道術後患者5例，肺感染、呼吸衰竭患者24例，多臟器功能障礙患者3例。兩組患者的年齡、體質量、入院診斷、入ICU時APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。
併發症：
治療組患者發生噁心嘔吐5例，腹脹7例，腹瀉2例；對照組患者發生噁心嘔吐3例，腹脹6例，腹瀉3例。兩組患者噁心嘔吐、腹脹、腹瀉的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。
生化指標：
兩組患者實施早期腸內營養前營養指標和肝功能比較差異均無統計學意義(P>0.05)。營養治療第7天后，治療組血清白蛋白、前白蛋白水準較對照組明顯增高，肝功能也有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)。營養治療後兩組患者血紅蛋白和尿素氮比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。
臨床指標：
治療組患者機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間、腸內營養達預計目標量的時間均明顯少於對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。腸內營養飼人量佔目標量百分比隨時間變化情況見圖1。
三、討論
ICU患者常因腸內營養不耐受而不能攝人預計的目標能量，表現為胃排空延遲，限制了腸內營養的實施。在一項包括2O個國家158個ICU 2946例機械通氣患者的營養調查中J，超過三分之一的ICU患者沒有在人住ICU 48h內開始腸內營養，對於胃殘餘量較大的患者，應用促胃腸動力葯和小腸餵養作為優化腸內營養的措施，其應用率很低，總的營養供應不達標。本研究預防性應用促胃腸動力葯甲氧氯普胺促進胃腸蠕動，增加腸內營養攝入量，以儘早達到腸內營養目標量。
目前常用胃殘餘量反映胃排空狀態，評估腸內營養實施的成功或失敗。如果連續兩次測量胃殘餘量均>250mL，應該應用促胃腸動力葯；如果胃殘餘量持續>500mL，則需要重新評估患者腸內營養的耐受性。本研究將胃殘餘量閾值提高到300mL，減少因多次測定胃殘餘量而中斷腸內營養，以其更早達到餵養目標量。
本研究的目的擬通過早期餵養、提高胃殘餘量閾值、應用促胃腸動力葯來儘早達到目標營養需要量。治療組達目標營養供應量的時間較對照組縮短了60.8h，表明早期腸內營養可以提高營養攝入量，儘早達到營養目標。
研究結果提示，早期強化腸內營養治療組患者血清白蛋白、前白蛋白水準較對照組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。血清白蛋白、前白蛋白是目前常用的反映機體代謝和營養狀況的指標，這兩項指標均有所升高，說明儘早達到腸內營養目標、營養需求量的餵養方式能改善危重症患者的營養狀況。營養治療後兩組患者血紅蛋白和尿素氮比較差異無統計學意義(P>0.05)。在比較危重症患者早期(入院24h內開始)腸內營養和延遲腸內營養及對臨床預後影響的研究中J，早期腸內營養縮短了ICU住院時間、機械通氣時間、肺炎的發生率、患者病死率。營養不良易導致呼吸肌疲勞。在本研究中，治療組患者機械通氣時間、人住ICU時間和總住院時間均明顯少於對照組，縮短時間分別為3、3.8、5d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。
本項研究結果肯定了儘早通過腸內營養達到目標營養需求量餵養方式的有益作用。儘早使腸內營養達到目標餵養量能減少呼吸機使用時間，減少患者住ICU時間，減少總的住院時間，進而減少住院費用，同時並未增加相關併發症的發生率。
作者：李亞輕，任珊，王彥霞，牛佔叢，趙鶴齡
作者部門：河北省人民醫院感染性疾病科(李亞輕，王彥霞，牛佔叢)；重症醫學科(任珊，趙鶴齡)
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