「傷寒誤治」實為「雜病」，談傷寒方在雜病中的應用

傷寒論》方在雜病中的應用

作者/金壽山

《傷寒論》講辨證論治。辨證論治應該落實到「治」，如果治療效果不好，辨一番，論一番，只是一種空談。《傷寒論》方就是行之有效，是張仲景博採眾方得來的。張仲景有三句話，叫做「勤求古訓，博採眾方，並平脈辨證」。「勤求古訓」是繼承前人的經驗，學好理論，這就要讀書。明朝金正希轉述當時醫生程敬通說過一句話是：「讀書而不能醫者有之矣，未有不讀書而能醫者也」。可見讀書的重要性。當然，不讀書，做個醫生，開開方子，或許可以，但決不能成為一個醫學家。「博採眾方」是吸收別人的經驗。「平脈辨證」則是自己的實踐，並且通過實踐把來自前人和別人的間接經驗化作自己的直接經驗。張仲景是這樣學好中醫，著成《傷寒論》的，現在要學好中醫，還是這三句話。

盡人以為，《傷寒論》是論述外感熱病的專書。我以為，這只是一個方面，如果只是論述外感熱病，那麼，只要把《傷寒論》論述六經形證的部分抽出來，如《中醫學基礎》當中六經辨證這一章節已足，就無需再讀《傷寒論》。然而多年來的中醫教學經驗證明，《傷寒論》還是應該獨立開課，所以然的道理，《傷寒論》的法和方，不僅應用於熱病，更廣泛應用於雜病，不讀《傷寒論》全書，對熱病，知其常而不能盡其變，對雜病，更不知道可以用傷寒法、傷寒方。

實際上《傷寒論》中所謂誤治後許多變證，可以由誤治所致，但又不盡屬於誤治，如「發汗後，不可更行桂枝湯；汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」的麻杏甘石湯證，尤在涇就認為「緣肺氣外閉之時肺中已有蘊熱。」所以《傷寒論》於麻杏甘石湯證又出一條：「下後，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」可見只要肺有蘊熱，無論汗後下後，都可以出現麻杏甘石湯證，不盡屬於誤治。又如太陽病出現五苓散證、桃仁承氣湯證，從理論上說，固屬隨經入府，然非內有蓄水、蓄血，又何至於入府。五苓散用於蓄水，桃仁承氣湯用於蓄血，蓄水、蓄血皆雜病也。太陽病篇誤治條文甚多，無非以之釋明病機，若竟認為都屬誤治，哪來這麼多的誤治？所謂誤治後的許多變證，我以為一大部分本來就屬於雜病。

現在，首先談談桂枝湯在雜病中的應用。

桂枝湯是《傷寒論》第一方，它有發汗作用，而實際它不是發汗之劑，是和劑。和什麼？調和營衛是也。正因為調和營衛，所以服桂枝湯後通過發汗而能退熱或止汗，不僅熱病可用，在雜病中也可用，對於不明原因之長期低熱，用桂枝湯退熱有良好效果。「病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」我看，這裡指的就是雜病。所謂甘溫除熱之方，首推桂枝（湯）。其次，損其心者調其營衛，為治五損中之一法。

因此，以桂枝湯為基礎，加減用藥，可用於治虛勞，如小建中湯、黃芪建中湯即是桂枝湯的加味。當然，桂枝東加味或加減應用於虛勞，應有寒象。如葉天士善用黃芪建中湯治虛勞，它有一定標準：1.久病消瘦乏力。2.胃納不佳，時寒時熱，喘促短氣，容易汗出。3.脈虛無力，不數。4.有操勞過度史。反之，陰虛內熱者就不可用，只可用復脈湯（炙甘草湯）。

炙甘草湯實際是桂枝湯的變法，以治心律失常，有卓效，故一名復脈湯。但改善心律，不過是一種現象，有現象必有本質，它的本質方面的作用，是補心氣、通心陽、滋心陰、養心血，從而恢復心主血脈的功能。炙甘草湯為什麼既用參、薑、桂、草等陽葯，還有酒；又用膠、麥、麻、地、棗等陰葯？尤在涇引徐氏的解釋較好，他說：「脈結是營氣不行，悸則血虧而心無所養，營滯血虧而更出汗，豈不立槁乎？故雖行動如常，斷雲不出百日，知其陰亡而陽絕也。人蔘、桂枝、甘草、生薑，行身之陽；膠、麥、麻、地，行身之陰；蓋欲使陽得復行陰中，而脈自復也。後人隻喜用膠、地等而畏薑、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶？」

「陰凝燥氣非陽不能化」一語，可謂炙甘草湯中用陽葯之確釋。但使用本方，須注意用量，炙甘草湯原方中炙甘草用四兩，主葯當然如此，最突出的是生地黃用到一斤，大棗用到三十枚，這在仲景方中用量如此之重，是絕無僅有的。可知本方平補陰陽，而以滋陰為主，方中陰藥方面要用得重，陽藥方面要用得輕。隻用陰葯不用陽葯固然不對；在一般情況下，把位置顛倒過來，也是錯誤的（即陽藥用得重，陰藥用得輕）。

小建中湯與炙甘草湯是治虛勞病的兩個重要方劑，都是從桂枝湯的基礎上變化出來的，後世葉天士最為賞用，稱為「理陽氣當推建中，顧陰液須投復脈。」

桂枝湯當然有禁忌，所謂「桂枝下咽，陽盛即斃」，就是說用於陽盛者是不適宜的。

桂枝湯方加減甚多，已故老中醫程門雪先生說，最重要的有四個加減法，即寒加附子，熱加黃芩，虛加人蔘，實加大黃是也，雖然隻加用了一味葯，已經屬於變法。桂枝湯不溫陽，加附子就溫陽；桂枝湯不清熱，加黃芩就清熱，就不忌用於陽盛；桂枝湯不補虛，加人蔘就補虛；桂枝湯不攻實，加大黃就表裡雙解。

那麼，桂枝東加其他葯，比如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯是不是因項強而加葛根，因喘而加厚樸杏子，屬於隨證加藥呢？從表面上看固然如此，而實則還有深意。項強者，清陽不升，經絡不通也，桂、芍、葛相配，誠為昇陽通絡之要葯。故於太陽與陽明合病，不下利但嘔者，不忌葛根，而加用半夏之和降以製其升散太過，後世李東垣善用葛根，實已濫觴於仲景。桂枝湯本身有製沖作用，但其製沖屬於製下焦之沖，喘家之沖氣，不能說與下焦無關，但其病在上，還有上焦之沖氣，故不用桂枝加桂，而加厚樸杏子，如是，則桂製下焦之沖，厚樸製中焦之沖，杏子製上焦之沖，上中下三焦俱治，喘斯平矣。

桂枝湯是桂枝甘草湯與芍藥甘草湯相合而成之復方。桂枝甘草湯意在通陽，若須專力於通陽則取桂枝湯的一半加味，桂枝甘草湯、苓桂甘棗湯、苓桂術甘湯、苓桂薑甘湯（即茯苓甘草湯）以及五苓散，都屬通陽之方。一般來說，通陽之方都有利水作用。葉天士說：「通陽不在溫而在利小便」，斯言得之。

如意在於和陰，則取芍藥甘草湯。小建中湯重用芍藥，新加湯重用芍藥，真武湯中有芍藥，附子湯中有芍藥，皆有和陰之意。（大柴胡湯中用芍藥，黃芩湯中用芍藥，麻仁丸用芍藥，桂枝加芍藥湯中用芍藥，那是芍藥另一個作用：疏通裡急，緩解疼痛）。須專力於通陽，則不用芍藥以免牽製，故胸滿脈促當去芍藥；須陰陽相濟，則當加入芍藥。桂枝去桂加茯苓白朮湯，去桂還是去芍，爭議頗多，我以為既不去桂，也不去芍，芍藥能利小便，見於《本草經》，故桂枝去桂加苓術湯中用芍藥，真武湯中能利水也用芍藥。芍藥之用有三：一、和陰，二、緩急，三、利水。

其次，談談麻黃湯，大、小青龍湯，麻杏甘石湯、麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯等以麻黃為主的方劑在雜病中的應用。

這一類方劑主要用於飲證，麻黃乃肺經之專葯，其飲在於肺，寒用麻黃湯、小青龍湯，小青龍與麻黃湯是緩急兩等治法；熱用麻杏甘石湯，寒而挾熱者用大青龍湯，大青龍麻桂用量特重，不是因為寒重，而是因為熱鬱；熱鬱較輕者可用小青龍加石膏湯；與少陰證同見者，可用麻附細辛湯、麻附甘草湯，二方亦是緩急兩等治法。這類方證雖有虛實、寒熱、緩急之不同，但有一共同點，即是飲證。大小青龍之命名，不是發汗，而是行水之意。如是一般感冒咳嗽，又何必用此等方。

《傷寒論》大、小柴胡以及瀉心湯諸方，也可用於消化系統雜病（包括肝、膽、腸胃），現在隻談談三瀉心湯。

半夏瀉心湯證，經文明言屬柴胡湯之變證；生薑瀉心湯證，明言胃中不和；甘草瀉心湯證，明言胃中虛。三瀉心湯所主治，皆屬膽病及胃，氣機不暢，寒熱錯雜之證。《傷寒論》於生薑瀉心湯證明言：「汗出解之後」，可見其痞不一定是誤下而成。臨床所見，胃病中有這一種類型，用三瀉心有一定效果。胃中不和，中焦阻塞，津液不通，還可以釀成濕熱，上衝下注。上沖則為嘔，為聲嗄，為口舌糜爛；下注則為下利，為陰瘡。故三瀉心不獨可治胃家本病，也可用於上下交病，獨治其中。張仲景於狐惑病，用甘草瀉心湯，即是辛以開痞，苦以泄熱，甘以和中之意，確有效果。曾治二例狐惑病人，用瀉火解毒藥只能暫時減輕癥狀，不久又增劇，後用甘草瀉心湯都得到痊癒，且近期未見複發。

要之，柴胡湯這類方劑，在熱病中固為常用，在雜病中亦屬多用，而三瀉心湯更多用於雜病。

陽明病中白虎湯、白虎加人蔘湯證，固屬熱病，然此二方亦可用於治消渴。陽明病以腑證為主，《傷寒論》於用下法，慎之又慎，但在陽明三急下條，少陰二急下條，證情也極平常，（除252條外），何以要急下？殊難索解。我意急下諸條，都是雜病，可能即指急腹症。在熱病，病機尚在表者，可下之機尚未成熟，不可妄下；若在急腹症，則原屬裡證，實證，不通其裡，不能去其病。體實者宜乘其正氣未虛而攻之，此陽明病之急下也；體虛者，也必須背城借一，此少陰病之急下也。前人說：「奪實之下可緩，存陰之下不可緩」，我現在為之下一轉語，奪實之下亦有不可緩者，急腹症是也。吳又可論下法，認為邪為本，熱為標，結糞又其標也，是值得注意的。當然，在這些情況下用「下法」，不一定用大承氣湯，用黃龍湯、增液承氣湯等更為對證，此則又不應局限於用《傷寒論》方。

仲景用附子方，都為溫陽而設，目的在回陽救逆。

具體來說，治四肢厥逆，用附子必配以甘草，甘草為治四肢厥逆之首選葯，凡以四逆名方者，不論寒、熱、虛、實，方中都用甘草，如四逆湯、四逆散、當歸四逆湯等等。雖不以四逆名方，而見四肢厥逆證者，方中多數有甘草。四逆湯方以甘草居首列，決非偶然。可見甘草一葯是強心復脈之要葯。目的在於增加回陽救逆作用者，不是加重附子之用量，而在配以乾薑；目的在於溫陽利水者，配以苓術；目的在於溫陽的基礎上補氣血者，則配以人蔘，附子湯、四逆加人蔘湯即此意也。炮附子重用則意在鎮痛而不在回陽，治風濕病三方就重用附子。至於用炮用生，《傷寒論》原意，炮則性緩，生則性急，我看，現在用炮好了。有附子諸方，在熱病、雜病都有應用的機會。

《傷寒論》原名《傷寒雜病論》，其方原可以通用於傷寒與雜病。所謂誤治後的變證，我的看法，有的根本不是誤治所致，而本來就是雜病。《傷寒論》方，如桂枝湯一類方可用於調營衛，麻黃湯一類方可用於治飲，柴胡湯一類方可用於治肝膽疾患，瀉心湯、承氣湯、理中丸、吳茱萸湯一類方可用於治消化道疾患，用附子甘草諸方可用以治心臟疾病以及風濕病，還有治消渴、水氣、蓄血、痢疾、黃疸、蛔蟲病方，等等，都是應用於雜病。

以上還只是舉例，並不完全講到。至於把《傷寒論》方靈活應用，如劉老（赤選）把梔豉湯用於精神病（癲證），也有人把桂枝甘草湯用於低血壓症，這樣的例子更是舉不勝舉。怎樣把《傷寒論》方應用於雜病，怎樣辨證用方，非讀《傷寒論》原書不可，所以不能認為《傷寒論》僅僅是論述熱病的專著，更不能抽出六經辨證一個內容來代替學習《傷寒論》。

本文摘自《新中醫》，1979年04期，作者/金壽山。編輯/閆奇峰，校對/譚泉永、勤莉。版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。