心力衰竭主要表現為呼吸困難、乏力（活動耐量受限），以及液體瀦留（肺淤血和外周水腫）。心力衰竭屬中醫「心衰」「心悸」「怔忡」「喘證」「水腫」「痰飲」範疇。
導讀
關於心力衰竭的病機，《素問·陰陽應象大論》中有「陽化氣，陰成形」之說。
陽氣不運，氣化不行，則痰濁、水飲、瘀血之類的有形之邪致病。
在《傷寒論》的太陽病篇、少陰病篇以及《金匱要略》的水氣病篇和痰飲咳嗽篇對心力衰竭的不同臨床表現多有描述並列出了對應的方葯。
對於心力衰竭的病機，仲景在水氣病篇中提出「陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散」，
這一思想貫穿於仲景治療心力衰竭的各個方證中。
要推動陽氣運行，很多人認為惟有使用四逆輩。
其實誠如嶺南傷寒「四大金剛」之首陳伯壇所說「吳萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹」。
不同的溫陽劑有不同的方證，不可妄投。再者推動陽氣運行，也絕非只有四逆輩可以勝任，溫通陽氣、疏導有形之邪也是有效的治法。
還有，溫陽必須適度，如趙獻可所說「吾有一譬焉，譬之元霄鰲山之走馬燈，拜者、舞者、飛者、走者，無一不具，其中間惟是一火耳。
火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動……」我們必須明白過猶不及的道理。
真武湯證
《金匱要略》水氣篇中有「寸口脈沉滑者，有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。
視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水」
又有「脈得諸沉，當責有水，身體腫重」「心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。」
又如痰飲篇中的「溢飲」「水飲流行，歸於四肢」。
這是心力衰竭發展到晚期，全心衰的表現 「少氣」「不得臥」，是肺水腫所致的呼吸困難，不能平臥，甚至端坐呼吸；
「面目腫」「手足上腫」「頸脈動」就是對體循環淤血，頸靜脈怒張，全身浮腫癥狀的一個描述。
此證的病機為陽虛氣化不行，水氣泛溢，陽虛和水飲都明顯，治療上當須溫運陽氣，
「大氣一轉，其氣乃散」。仲景在水氣病篇中除了提出"大氣一轉，其氣乃散"之外，還提出"諸有水者，腰以下腫，當利小便」可
見改善全心功能不全，在溫運陽氣的同時還要利尿，也就是要用溫陽利水之法，使水氣有出路。
《傷寒論》第82條「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。」
第316條「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。」
從方證上看，真武湯治療心力衰竭引起的氣促、尿少、肢腫等證，特別是合併有低蛋白血症，全身重度浮腫的時候，應是絲絲入扣的。
由於腸黏膜水腫，此方證往往還可見「自下利」。
從藥物組成上看，方中以附子溫陽，白朮、茯苓、白芍、生薑散水，亦與心衰溫陽利水的治療法則相符。
仲景用附子主要有回陽救逆、溫陽散水、溫陽散寒止痛幾種情況。
仲景用附子溫陽散寒止痛往往會用量比較大，煎煮時比較長，而且用炮附子，其他兩種情況附子用量都不大。
用於回陽救逆，則用生附子一枚，而且是用少量的水急煎，
一則保證溫陽藥力的適度，
二則保證急救的時間。
四逆湯、乾薑附子湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等皆如是。
而真武湯本是用炮附子一枚，取水八升，煎取三升。
由此可見，此方本不是為回陽救逆而設的，主要作用是溫陽散水。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯證
《傷寒論》第118條：「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝龍骨牡蠣湯主之。」
第112條：「傷寒脈浮，醫者以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」
這兩方藥物和方證極為相似，都是以「煩躁」「驚狂」為主症，往往被用於治療失眠、抑鬱等神經精神疾病。
此證發於「亡陽」之後，我們也可以理解為是陽虛氣化不行的另一種表現。
心陽既虛，無力推動，而致運動耐量下降、心律失常，所以「煩躁」「臥起不安」。而此證的「亡陽」，
是指陽氣長期的虛損不足，不似真武湯證陽虛之重，水飲泛溢也不甚明顯。
故此方用桂枝推動陽氣、控制心率，再加龍骨、牡蠣鎮攝心陽。
除了上述兩方，其他桂枝類方在治療心力衰竭中也是有使用機會的。
《傷寒論》第64條「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得桉者，桂枝甘草湯主之。」
桂枝甘草湯是桂枝類方的基方，也是仲景治療心悸的基方。
桂枝加桂湯治療「氣從少腹上衝心」；
苓桂術甘湯治療「心下逆滿，氣上沖胸」；苓桂甘棗湯治療「臍下悸，欲作奔豚」；
五苓散治療「臍下有悸」；
茯苓甘草湯治療「厥而心下悸」；
炙甘草湯治療「心動悸，脈結代」；
柴胡加龍骨牡蠣湯治療「胸滿煩驚」，
這些都是不同情況的心功能不全，我們可以根據 「方證對應」的原則，辨證選方。
桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯證
《傷寒論》少陰篇有「少陰之為病，脈微細，但欲寐」，
這是陽虛氣化不行的又一種表現。在各方證中，此方證的陽虛是最嚴重的。可能存在心電傳導障礙，心肌收縮無力，有效循環血量不足，所以「脈微細」。
可以表現為血壓低、尿少、心率慢等。有效循環血量不足，腦部明顯的缺血缺氧，故「但欲寐」。
可見此證與心源性休克的表現是相類似。
少陰篇此條文有證無方，我們往往會選用麻黃附子細辛湯。
很多人認為麻黃附子細辛湯隻用於陽虛感冒，其實並非如此。
此方除了附子、細辛的溫陽作用外，關鍵在於麻黃。
麻黃有興奮和致心律失常的副作用，在心率慢，心肌收縮無力的時候，恰好可以利用麻黃此種作用。
而且麻黃可以振奮沉陽，如《金匱要略》的還魂湯，
主治「卒厥暴死，及客忤、鬼擊、飛屍，奄忽氣絕，不覺口噤」，治療此證甚為合適。
《金匱要略》水氣篇又有「氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。」
「水飲」之證多與心力衰竭有關，此方證出自水飲篇，
既有肺水腫的氣促、胸滿、雙肺大量滲出之表現，又有體循環淤血的胃腸道水腫、肝大、腹水之表現。
桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯是麻黃附子細辛湯和桂枝去芍藥湯的合方，
《傷寒論》第21條，「脈促」「胸滿」，
桂枝湯去芍藥是仲景的定例，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯集桂枝湯及麻黃附子細辛湯兩方的推動陽氣運行的功效於一身，務求做到「大氣一轉，其氣乃散」
木防己湯證
《金匱要略》痰飲篇有「膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。
虛者即愈；實者三日複發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。」
痰飲篇中還有對「支飲」的描述「咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫」。
從方證上看，這和肺心病的臨床表現是相符的「喘滿」「心下痞堅」「咳逆倚息」是肺功能差，
支氣管痙攣所致的呼吸困難，甚至呼吸衰竭的表現；
「面色黧黑」因為氧合差，造成發紺「其形如腫」就是體循環淤血的表現，只是這個時候雖有體循環淤血，但不如真武湯證水鈉瀦留那麼明顯。
從病機上看，雖也是陽虛氣化不行，水飲留滯，但陽虛水泛不如真武湯明顯，並有明顯的瘀證。
此方由防己、桂枝、人蔘、石膏四味組成，防己、桂枝、人蔘三味利水活血強心，尚可解釋，
石膏一味，用十二枚如雞子大，卻難以解釋，這應該是仲景石膏用量最大的好。
仲景用藥往往難以言喻，卻有很好的效果，我們仍可按「方與證相應」的原則用之。
己椒藶黃湯證
《金匱要略》痰飲篇"四飲中，還有一種是「痰飲」
「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲」，
這是肝淤血及胃腸道淤血，肝大，胃腸道水腫，食慾減退，大便秘結的表現。
其實腹壓升高，往往會加重心力衰竭，所以改善消化道癥狀，對於治療心力衰竭有著相當重要的意義。
究其病機，同樣也是因為陽虛氣化不行，而致水走間。
痰飲篇中有「腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃湯主之。」
此方由防己、椒目、葶藶子、大黃四味組成，主要有活血利水通腑之功，通過疏導有形之邪，推動陽氣運行。
如果腹腔脹氣更為明顯，腹壓增高，腹痛拒按，大便秘結，
如《傷寒論》太陰篇所說「膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱」，則應選用大陷胸湯。
此方由大黃、芒硝、甘遂三味組成，利水通腑之力更強。
葶藶大棗瀉肺湯證
《金匱要略》四飲中，還有一種是 「懸飲」，仲景對"懸飲"是這樣描述的，
「飲後水流在脅下，咳唾引痛」，這和胸膜炎，胸腔積液的表現相類似。
對於心力衰竭的患者，由於肺水腫也會引起胸腔積液。
而且，肺部感染是誘發急性心衰發作最主要的原因。
所以，「懸飲」的表現在心力衰竭患者中也是很常見的。
治療上可以選用葶藶大棗瀉肺湯，也可選用十棗湯。
這兩方也是通過疏導有形之邪，而使「大氣一轉，其氣乃散」。
驗案舉隅
例1患者，薑某，男性，75歲，既往有高血壓病、高血壓性心臟病病史，
1周前因急性支氣管炎，開始稍大運動量後氣促，但尚可平臥，伴胸悶，
雙下肢輕度浮腫，小便減少，每日尿量5oomL，查體心率95次/分，
律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6舒張期病理性雜音，
心界左下擴大，pro-BNP3ooopg/mL，舌暗淡胖，苔水滑，脈沉細。
考慮慢性心功能不全急性加重，證屬陽虛水泛，予真武湯溫陽利水，並加桂枝，處方如下：
熟附子25克(先) 桂枝30克 白朮30克 白芍15克 生薑10克 茯苓30克
上藥取水800mL，煎取150mL,溫服，日1劑。
服藥4日，患者氣促、肢腫癥狀好轉，每日尿量2000～2500mL,守方繼服1周後改炙甘草湯。
按：這是一個全心功能不全的患者，以氣促、肢腫、尿少為主要表現，治療上當以溫陽利水為主。從方證上看與真武湯證相符，故用之，並加桂枝鼓舞心陽。
例2患者，李某，男性，78歲，既往慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病病史，
3天前因肺炎誘發呼吸困難及心功能不全發作。
刻診面色紫暗，喘促，胸悶，煩躁，肢端發紺，肢體浮腫不明顯，小便量少但與平時相仿，500～600mL/天，
查體：心率115次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，
二尖瓣聽診區可聞及5/6舒張期病理性雜音，血氧95%，pro-BNP3500pg/mL,氧分壓88mmHg，二氧化碳分壓45mmHg，
舌紫暗，苔水滑，脈沉細。予木防己湯，處方如下：
防己25克 桂枝30克 黨參30克 石膏60克
上藥取水800mL,煎取150mL,溫服，日1劑。
服藥3日，患者氣促癥狀有所好轉，可高枕臥位，心率100次/分，每日尿量500～600mL,守方繼服。1周後心功能不全基本糾正。
按：這是一個肺源性心臟病的案例，與木防己湯的方證相符，故選用此方。
例3患者，陳某，95歲，前壁、下壁急性心內膜下心肌梗死，泵功能衰竭，血壓低，
靠多巴胺加多巴酚丁胺靜滴維持血壓1周，最後多巴胺用量為2～3聞μg/kg·min，
曾幾次撤升壓葯，撤葯後血壓卻難以維持。
患者雖精神差，但神清，可完成簡單對答，四肢輕度浮腫。
舌淡胖，脈沉細。予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，處方如下：
桂枝30克 熟附子26克（先） 甘草10克 麻黃20克（先） 細辛5克 大棗10克 生薑10克
上藥取水800mL，煎取150mL，溫服，日1劑。
17點服藥後，患者夜間興奮，難以入睡，但無明顯心律失常。
次晨嘗試撤升壓葯，血壓可維持在正常範圍。
按：這是一個心源性休克的案例，當需桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯振奮沉陽。
麻黃劑服藥後有明顯的興奮作用，所以患者服藥後會興奮、失眠，如非必須，還是建議下午3點前服藥。
（本文摘自《黃仕沛經方亦步亦趨錄》）
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