二甲雙胍的8種聯合用藥方案，看錶學習！

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雙胍同學敲黑板了！

作者 | Gcplive

來源 | 葯評中心

中國2型糖尿病控制目標是：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，常需要2種藥物聯合治療。

二甲雙胍單葯治療

二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中。

二甲雙胍最小有效劑量為500mg/日，成人最大劑量為2550mg/日，最佳有效劑量為2000mg/日。

2型糖尿病患者首選二甲雙胍，可耐受的情況下加至最佳有效劑量（2000mg/日）；不達標的患者，可以聯合其它降糖葯。

具有心血管獲益證據的降糖藥物

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。選擇聯合治療時，可優選考慮選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。

1、二甲雙胍

UKPDS研究：對於超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者，二甲雙胍可心血管事件複合終點（心肌梗死、猝死、心絞痛、卒中或周圍血管疾病）風險下降30%。

2、恩格列凈

恩格列凈是第一個被證實具有明確心血管獲益的SGLT-2抑製劑。

PA-REGOUTCOME研究：可降低主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險14%，降低心血管死亡風險38%，降低心力衰竭風險35%。

3、利拉魯肽

利拉魯肽屬於GLP-1受體激動劑。

LEADER研究：對於伴有心血管病史的患者，可使主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險降低13%，心血管死亡風險降低22%。

二甲雙胍聯合用藥

1、二甲雙胍+磺脲類降糖葯

磺脲類：通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水準而降低血糖。可使HbA1c降低1.0%~1.5%。

磺脲類特點：可引起嚴重低血糖，可增加體重（1~3kg）。

聯合作用：能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。

用藥交待：

用藥期間避免飲酒，因為磺脲類可引起雙硫侖樣反應，而且可引起致命的低血糖。

當出現頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺紊亂和大量出汗時，及時進食糖果。

2、二甲雙胍+格列奈類

格列奈類：主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。

格列奈類特點：可引起低血糖，可增加體重。與其它胰島素促泌劑相比（包括瑞格列奈），那格列奈引起低血糖風險較小。

聯合作用：更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加。

用藥交待：

格列奈類藥物作用迅速且短暫，不進餐不服藥。

3、二甲雙胍+噻唑烷二酮類（TZDs）

TZDs：主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降0.7%~1.0%。

TZDs特點：不引起低血糖，可增加體重，可引起水腫。

聯合作用：顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，故IR嚴重的患者可考慮二甲雙胍+TZDs聯合用藥方案。

用藥交待：

定期檢查心電圖（TZDs增加心力衰竭風險）。

若出現水腫、體重突然增加、心力衰竭等癥狀，應立即就醫。

4、二甲雙胍+α-糖苷酶抑製劑

α-糖苷酶抑製劑：通過抑製碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖，可使HbA1c下降0.5%~0.8%。

α-糖苷酶抑製劑：降低餐後血糖，不引起低血糖。

聯合作用：超重的患者在二甲雙胍療效不佳時，加用α-糖苷酶抑製劑能更好控制餐後血糖和體重。

用藥交待：

聯合應用增加胃腸不適，繼續治療會所有降低（二甲雙胍和α-糖苷酶抑製劑都有一定的胃腸道不良反應）。

當與其它藥物聯合用藥出現低血糖時，需使用葡萄糖或蜂蜜。

5、二甲雙胍+SGLT-2抑製劑

SGLT-2抑製劑：通過抑製腎小管的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2），減少葡萄糖的重吸收，促進尿葡萄糖排泄。可使HbA1c下降0.5%~1.0%。

SGLT-2抑製劑特點：不引起低血糖，可減輕體重1.5～3.5kg，降低收縮壓3～5mmHg。

聯合作用：更好地控制空腹、餐後血糖和降低體重。

用藥交待：

若出現尿路感染和生殖道感染，需及時對症治療（SGLT-2使尿液中高水準葡萄糖，導致尿路和生殖器感染風險增加）。

定期檢查足部，如果發現足部有任何傷口、變色或疼痛，應立即就醫（SGLT-2增加下肢截肢，主要累及腳趾的風險升高）。

6、二甲雙胍+DPP-4抑製劑

DPP-4抑製劑：通過抑製二肽基肽酶-４（DPP-4）而減少GLP-1在體內的失活。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑製胰高糖素分泌。。

DPP-4抑製劑特點：可使HbA1c下降0.4%~0.9%，不會引起低血糖，不增加或輕度增加體重。

聯合作用：機制互補，可進一步降低HbA1c。

用藥交待：

若出現持續性的劇烈的腹痛，請立即就醫（DPP-4可引起急性胰腺炎）。

若出現持續性關節痛請立即就醫（DPP-4可引起關節痛，而且可能是重度或致殘性的）。

7、二甲雙胍+GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑：通過激動人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體而發揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑製胰高糖素分泌，並能延緩胃排空，通過中樞性的食慾抑製來減少進食量。

GLP-1受體激動劑特點：可使HbA1c下降0.5%~1.0%，不會引起低血糖，可顯著降低體重，均需皮下注射。

聯合作用：可進一步降低空腹血糖和HbA1c，改善胰島β細胞功能，改善胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加嚴重低血糖發生的風險。

用藥交待：

開始治療時噁心和腹瀉非常常見，繼續治療會有所降低（二甲雙胍和GLP-1受體激動劑均可引起胃腸道反應）。

若出現持續、嚴重的腹痛，請立即就醫（GLP-1受體激動劑可引起急性胰腺炎）。

8、二甲雙胍+胰島素

胰島素：當口服降糖葯治療3個月後HbA1c≥7.0%，或新診斷2型糖尿病患者（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L），可選用胰島素治療。

聯合作用：二甲雙胍聯合胰島素可進一步降低HbA1c，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風險，聯合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風險下降相關。

用藥交待：

血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和調整降糖方案劑量。

溫馨提示

嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心、腦血管疾病及其導致的死亡風險作用有限。

對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂），並進行適當的抗血小板、降脂治療。