2 型糖尿病高血糖治療 ADA 和 EASD 專家共識

第一部分縮寫詞

ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病

GLA-1 RA：GLP-1 受體激動劑

SGLT2i：SGLT2 抑製劑

DPP-4i：DPP-4 抑製劑

TZD：噻唑烷二酮類藥物

SU：磺脲類藥物

CKD：慢性腎臟病

HF：心力衰竭

DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持

SMBG：自我血糖監測

HbA1c：糖化血紅蛋白

CVD：心血管疾病

MACE：主要心血管不良事件

CVOTs：心血管結局研究

第二部分重點圖表

第三部分劃重點

1. 多數人的 HbA1c 目標：＜7%（非妊娠的成人，預期壽命～10 年）

2. 降糖策略：行為乾預、藥物治療、手術治療

3. ASCVD 的定義：心肌梗死、卒中、任何的血管再通治療、短暫性腦缺血發作、不穩定心絞痛住院、截肢、充血性心力衰竭 NYHA II-III 級、任何動脈狹窄＞50%、影像學證實的無癥狀或有癥狀的冠心病、eGFR＜60 ml/min/1.73m2 的慢性腎臟病

4. 有心血管獲益的降糖藥物：GLP-1 RA：利拉魯肽＞索馬魯肽＞艾塞那肽周製劑；SGLT2i：恩格列凈＞坎格列凈

5. 有減重效果的 GLP-1 RA：索馬魯肽＞利拉魯肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽

6. 低血糖風險小的基礎胰島素：德谷胰島素/U300 甘精胰島素＜U100 甘精胰島素/地特胰島素＜NPH

7. 二甲雙胍的腎功能要求：eGFR＜30 ml/min/1.73m2 禁用，eGFR＜45 ml/min/1.73m2 減量

8. SGLT2i 使用注意：（1）胰島素缺乏者使用需要謹慎；（2）有發生急性腎損傷、脫水和體位性低血壓的風險；（3）與利尿劑和/或 ACEI、ARB 合用需要謹慎；（4）坎格列凈有截肢和骨折風險增加的報導

9. GLP-1 RA：（1）不增加胰腺炎，胰腺癌或骨病的風險；（2）常見不良反應：噁心、嘔吐、腹瀉；（3）不和 DPP-4i 合用

10. 如果患者需要使用注射類降糖藥物，GLP-1 RA 應該優先於胰島素起始，除非是必須使用胰島素的情況：HbA1c＞11%、明顯的高血糖癥狀、懷疑 1 型糖尿病時

11. 2 型糖尿病代謝手術的指征：1）BMI ≥ 40.0 kg/m2（亞洲人 ≥ 37.5 kg/m2）；或 2）BMI 35.0-39.9 kg/m2（亞洲人 BMI 32.5-37.4 kg/m2）經非手術治療無法達到持續體重下降或合併症改善

12. 起始聯合用藥的指征：HbA1c 比目標值 ≥ 1.5%

13. 基礎胰島素：起始劑量 10IU/d 或 0.1-0.2IU/kg·d，最大劑量：0.7-1.0 kg/IU·d

14. 預混胰島素：起始劑量：10-12IU/d 或 0.3IU/kg（既往未使用過胰島素）或既往胰島素方案的總劑量

15. 餐時胰島素：起始：主餐前 4IU/日或基礎胰島素的 10%

16. 胰島素劑量調整：起始以後一定要根據血糖調整劑量，低血糖減量 10-20%，高血糖增加 1-2IU 或 10-15%

17. 降糖方案制定的參考因素：ASCVD、HF、 CVD、HbA1c、年齡、體重、費用、文化經濟背景、患者的主觀能動性、生活方式

18. 胰島素與 CVD：沒有證據證實胰島素能減少 CVD 風險，但是有證據顯示 U100 甘精胰島素和德谷胰島素不增加 MACE

19. DPP-4i：（1）與磺脲類合用，低血糖風險增加 50%；（2）利格列汀很少通過腎臟排泄；（3）罕見導致胰腺炎；（4）CVOT 顯示沙格列汀、阿格列汀和西格列汀都是心血管安全的藥物，但是阿格列汀和沙格列汀可能和心力衰竭有關

20. 磺脲類藥物：（1）低血糖風險小的新一代磺脲：格列吡嗪、格列美脲、格列齊特；（2）因為低血糖的風險，老年人，CKD 患者使用磺脲類藥物要謹慎

21. 預混胰島素：與單用基礎胰島素相比，預混胰島素有更明顯的體重增加

22. 降糖能力強的藥物/手段：二甲雙胍、SGLT2i、磺脲類藥物、TZD、格列奈類、胰島素、GLP-1RA、代謝手術

23. 降糖能力相對較弱的藥物/手段：飲食、運動、熱卡限制（不定，部分強）、DPP-4i、α-糖苷酶抑製劑、減肥藥物（氯卡色林、奧利司他）

原文資訊：Melanie J. Davies, David A. D Alessio, Judith Fradkin, Walter N. Kernan, Chantal Mathieu, Geltrude Mingrone, Peter Rossing, Apostolos Tsapas, Deborah J. Wexler, John B. Buse. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018, dci180033; DOI:10.2337/dci18-0033

編譯：成都市第三人民醫院內分泌代謝病科

校對：醫學指南學習微信公眾號