掌握這四點，做好癲癇長期治療

癲癇是一個需要長期關注，長期治療的疾病，如何在3-5年甚至更長的時間中，做好癲癇的治療？本期癲癇大講堂，邀請到天津醫科大學總醫院神經內科宋毅軍教授為大家解答。

一、為什麼強調癲癇需要長期治療？

宋毅軍教授：

首先，從癲癇的概念和特點來說，癲癇是一個需要長期關注的疾病。因為根據國際抗癲癇聯盟給出的定義，癲癇是指一個患者腦部出現一個異常的問題，可以造成有癲癇的持續的易感性，並且造成了社會生物學、心理學、認知功能和社會功能的損傷的綜合征，所以它的特點決定了它需要一個長期的管理。

其次，癲癇的治療，第1年停葯，它的複發率是70%左右，第5年停葯的複發率是15%，所以癲癇的治療效果就決定了癲癇的藥物治療是一個長期的過程。

第三，目前癲癇治療的總體經驗是長期服藥3-5年以上，60%左右的癲癇患者都會達到癲癇無發作，臨床緩解。同時，癲癇長期治療才能夠減少患者的發作，減少疾病對患者身體的影響，同時也促進他認知功能、心理功能，包括情感的改善，最終有利於他社會功能的恢復。

從上面這幾條可以反映出來，癲癇本身是需要我們長期關注的一個疾病，那麼它的診斷和治療也是一個長期的過程。

二、做好癲癇的長期治療，需要科學合理地選葯

宋毅軍教授：

癲癇既然是一個需要長期管理的疾病，那麼癲癇的治療也需要我們去長期的關注。

首先，第一個問題就是什麼時候開始治療。早期治療和延遲治療到底有沒有區別？我們可以回顧一下在柳葉刀發表的一篇經典的文章，早期治療癲癇的緩解率可以達到39%，延遲治療癲癇的緩解率只有32%，它們兩者是有明顯的統計學區別的。所以從臨床緩解來說，越早治療效果越好。那麼就需要我們大家積極的進行臨床的問診，患者家屬的觀察，包括必要的長程影片腦電圖的監測，來認識一些少見的癲癇類型發作，做到早期診斷，早期治療。

如果明確診斷了一個患者是癲癇的話，下一個重要的問題就是如何進行藥物治療，如何來選擇藥物。癲癇治療，首先一般都是單葯治療。無論是新英格蘭雜誌，還是癲癇的其他大牌文章發表的一個綜合性結果，包括國際指南，都建議初始單葯治療。如果癲癇綜合征和癲癇類型診斷非常正確，選擇藥物也符合國際公認的標準的話，第一個藥物的有效率高達50%；如果第一個藥物患者不能耐受或者療效不佳，換用第二個正確的藥物，只有13.7%的患者會達到癲癇（臨床）緩解；如果第二個葯也失敗了，需要選擇第三個葯的時候，第三個葯可以是單葯治療也可是幾個葯聯合治療，第三個葯的有效率只有1.3%，明顯的要低於第一個葯。所以癲癇的初始治療至關重要，關係到癲癇患者的結局。第四個葯、第五個葯、第六個葯它的有效率有多少？最多也不超過1%。所以，癲癇治療當中，第一個葯是非常重要的，這個葯的選擇應該根據癲癇的發作類型和綜合征來正確選擇。

那麼一種癲癇、一個癲癇疾病只有一種發作類型嗎？不是這樣的。一個癲癇疾病可以有多種發作類型。所以我們在臨床問診的時候，一定要耐心的問患者，明確是全面性發作還是部分性發作，是失神發作還是複雜性部分性發作，是痙攣發作還是失張力發作，這些對於疾病的正確用藥選擇有著重要的價值。同時，對於特定的綜合征要早期進行識別。如果很早就判斷患者是West綜合征，那麼應該首選的是ACTH這類藥物。如果患者不能耐受或者沒有藥物的話，可以考慮潑尼松類的藥物或者是其它的抗癲癇藥物。但是，如果這類患者正好是一個結節性硬化伴有嬰兒痙攣症的，或者West綜合征的患者，那麼氨乙烯酸的選擇就不容忽視，應該早期使用。同樣的，一個患者如果早期考慮是一個Lennox-Gastaut綜合征，那麼就意識到患者的發作類型非常的多。開始治療就應該考慮兩種或者兩種以上藥物聯合治療，而且盡量要選擇避免能夠加重患者癲癇發作類型的藥物使用。如果患者有失神發作，同時又有肌陣攣發作，這個時候選擇卡馬西平造成的結果不是減少而是增加癲癇發作。所以癲癇的類型和癲癇的綜合征診斷要非常的正確和準確。

三、做好癲癇的長期治療，要考慮共患病和個體化治療

宋毅軍教授：

一旦癲癇的類型和綜合征診斷正確以後，我們就能夠正確選擇單葯嗎？不是這樣的。癲癇是一個綜合征，它是一個腦部疾病，它相應的腦部結構的受損既有電生理的，也可以有形態結構的受損，那麼它就會伴有共患病。伴有哪類的共患病？常見的是心理疾病，比如說焦慮、抑鬱、雙向情感障礙、精神類疾病，以及兒科常見的孤獨症、ADHD 這類疾病。成人還可以見到頭疼這類臨床的共患病，所以在選抗癲癇葯的時候也要兼顧它的共患病。如果患者出現了明顯的焦慮、抑鬱的情況，選擇藥物的時候，既能夠控制癲癇，又能夠穩定心境的藥物為更佳的選擇。如果患者已經很消瘦，食慾很差，那麼某些會影響食慾的抗癲癇藥物就不適合作為選擇。同樣如果患者有明顯的自殺傾向，在選擇癲癇藥物的時候也要注意這些問題，能否和心理科聯合治療，心理科選擇的藥物對你選擇的抗癲癇藥物代謝的影響，也是需要考慮的問題。

癲癇患者的個體化也是一個需要長期關注的問題。每一個患者在育齡期、在嬰兒期、成人期、或者哺乳期，都是要注意的。如果你的患者是一個年輕的女性，正好處於要生育，要結婚生子的時候，你要避免選擇丙戊酸類的藥物，丙戊酸可能會造成胎兒畸性，如果她已經是兩葯聯合或者三葯聯合的時候，添加托吡酯，要想到托吡酯可能會造成她的流產和致畸的問題。

還有一個問題，就是藥物的代謝並不是我們想像的線性動力學。我們希望抗癲癇藥物是線性代謝動力學的，換句話說就是，你給多大的劑量，血葯濃度就成比例的增加。但是有些抗癲癇葯的代謝是不成比例的，而且有個體化的問題。所以需要進行癲癇藥物的血葯濃度的定期監測，比如丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥都要進行相應的血葯濃度的監測。

四、癲癇長期治療中，何時需要換藥和停葯？

宋毅軍教授：

這些藥物也都選對了，也都符合個體化了，那麼就要開始治療，治療多久，需要考慮換一個藥物？一個月，三個月，還是一年？如果藥物控制非常有效，患者吃多久葯能停，我們剛才在第一章節已經回答了，癲癇患者應該至少服用3-5年藥物，我個人推薦至少3 年以上。因為我們知道服用藥物5年以後，癲癇的複發率是15%，當然這個也是一個客觀的一個總體的評價指標，還要來判斷，哪些指標有利於我們判斷患者有可能是一個難治性癲癇，或者是說他的癲癇不好控制，有幾條：

第一，有結構性影像學支持的損傷。

第二，腦電圖持續的有癲癇波放電。

第三，患者常常是夜間發作。

第四，患者既往有過腦炎，或者是腦梗塞或者腦部損傷的病史，都支持患者有可能需要長期藥物治療。

最後，如果患者服藥到3年以後癲癇沒有發作，可以逐漸地減停藥物，但是還需要根據患者的情況來決定。

有些綜合征是不可能減停葯，是需要終身服藥的，比如說特發性全面性癲癇，就不適合停葯了。如果這種患者有停葯要求，要跟患者指出撤葯後癲癇複發的風險，徵求患者同意之後再進行減葯，大部分情況下是不建議停葯的。

剛才我用很短的時間總結了癲癇長期管理中的一些問題。希望大家注意當中的要點。

感謝本期講者：宋毅軍 教授

天津醫科大學總醫院神經內科，主任醫師，教授，博士研究生導師。

擅長癲癇、腦梗死，癡呆和帕金森病等神經內科疾病的診斷和治療。

擔任中華醫學會神經病學分會腦電圖和癲癇學組委員，中國抗癲癇協會共患病專業委員會委員，中國醫師協會神經內科醫師分會癲癇學組委員，中國老年學和老年醫學學會睡眠科學分會青委會副主任委員，中國老年醫學學會認知障礙分會委員，中國中西醫結合分會第一屆眩暈病專業委員會委員等多家國內外學術團體兼職。

在國內外發表學術論文40多篇，參編專著多部，承擔和完成多項國家自然科學基金委和天津市科委、教委的多項科研基金項目，多次獲得天津市科學技術進步二等獎等多項科研獎勵。