肺外周孤立性結節如何處理？李強教授幫你解析！

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外科手術，還是介入治療？

報導專家｜同濟大學附屬東方醫院呼吸醫學中心

李強教授

整理｜Escuchar

來源｜醫學界呼吸頻道

臨床中遇到「肺小結節」的你是否常感到手足無措？

對肺小結節的分類及診治依然一頭霧水？

肺小結節的治療難道就應該全部讓外科接手？

隨著我國民眾健康意識的提高，以及低劑量螺旋CT在肺癌篩查領域的普及，你對「肺小結節」的認識足夠幫助你解決臨床問題嗎?

11月15日，廈門召開的中國肺癌防治聯盟和亞太肺結節診治高級學習班上，來自同濟大學附屬東方醫院呼吸醫學中心的李強教授就「肺外周孤立性結節處理策略」這一問題做了精彩報告，讓我們來聽一聽李強教授講了哪些臨床實用乾貨。

圖1： 李強教授

何為肺外周孤立性結節？

肺外周孤立性結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺實質內單發、圓形或類圓形、最大直徑＜ 3 cm的不透光影，不伴有肺不張或淋巴結腫大。而大於3 cm者，應稱為腫塊。

肺外周孤立性結節可分為：實性結節、磨玻璃樣病變（Ground Glass Opacity，GGO）、混合型磨玻璃結節（Ground Glass Nodule，GGN）三類。

其中的磨玻璃樣病變是臨床工作中的一個「磨人的小妖精」。那它到底長什麼樣子呢？看完下面的內容，你會豁然開朗。

磨玻璃樣病變（GGO）在影像學表現[1-2]為：

1. 肺外周密度增加的模糊陰影，且其下不伴有模糊的血管影；

2. 支氣管和血管的邊緣保持清晰。

它的這一概念在1989年被提出之後的7年間，醫學界一直沒有給予足夠的重視，直到1996年日本學者對局限性磨玻璃樣病變的研究提示其和肺癌有著密切關係，其研究價值才被重視。

圖2：瀰漫性GGO和局限性GGO影像學表現

長期隨訪資料提示，局限性GGO總結出可能由以下情況導致：炎症、出血、淋巴組織增生性病變、不典型的腺瘤樣增生、支氣管肺泡細胞癌、分化良好的腺癌。而炎症和出血往往在隨訪過程中短期出現消退。

當我們在談論GGO的影像學表現時，如果把影像學和病理基礎結合起來分析，就能對它有更加深入的認識。

圖3：正常組織的肺泡間隔組織增厚或者肺泡腔被組織碎屑填塞都會導致磨玻璃樣影的形成

肺癌與肺外周孤立性肺結節有何聯繫？

大多數情況下，患者在得到「肺結節樣病變」這一檢查結果後往往會將其和肺癌劃上一定程度的相關性。那麼肺外周孤立性結節究竟和肺癌有什麼聯繫呢？日本學者在該領域的研究給了我們一些提示。

研究一：

針對早期肺癌的X線篩查是沒有多大效果的，極大部分的GGO病灶早期肺癌會被忽視。GGO病灶的增長速度緩慢，需要更長時間的隨訪診治，不能因為其生長緩慢就認為它是良性病灶。

研究二：

研究三：

圖6：日本一項臨床篩查檢出的20例病灶大小在2-24mm的GGO病例的手術後病理分布

研究四：

小於1 cm的GGO病灶，不典型腺瘤樣增生的比例明顯要高於大於1 cm的病灶，絕大多數為支氣管肺泡癌。而當GGO直徑大於1 cm，其出現不典型增生的概率明顯降低。

研究五：

當GGO病灶增大，或者出現了實性成分，或原有實性成分有增大均應該高度懷疑腫瘤可能。日本的Takashima對手術證實的68例表現為GGO的小腺癌的隨訪結果：75％的GGO有增大；17 ％的純GGO出現了實性成分；23 ％的實性成分有增大。

如何決定治療方案？

當患者拿著一份肺孤立性結節的報告就診，你該如何處理？何不參考下方的診療策略？

圖7：實性結節

圖8：GGO

圖9：GGN

如果你的病人需要接受治療，你會推薦患者去外科手術抑或是接受內科介入治療？

李強教授在報告中提到，站在醫生的角度，當見到一個患者因為一個小病灶導致一大片肺葉被切除，其實是十分惋惜的。而內科介入恰好能彌補外科手術在這一方面的短板，在符合治療原則的情況下盡量保全患者的肺組織。那麼早期肺癌介入治療的可行性有多大？

首先讓我們來看看Nakata的研究結果。Nakata對146例接收了手術切除的周圍型NSCLC(T1N0M0)患者術前CT病灶，採用NIH影像分析軟體，分析腫瘤病灶中GGO所佔百分比，以確定不同GGO比例的病灶的預後差異。

可從上表得知，在GGO比例大於50 ％時，其血管侵犯和淋巴結侵犯的可能性極低，3年生存率相同。而李強教授指出，針對這部分病人由於無血管、淋巴結侵犯，完全可以通過經皮或經支氣管腔內介入療法而獲得根治。

當今，經皮介入治療方法治療早期肺癌的方式包括：微波消融、射頻消融、氬氦刀、I125粒子植入。李教授展示了4位接受介入治療的病人隨訪影像學資料，讓我們對上述治療方式和前文的數據有了更加直觀的認識。

圖10：氬氦刀治療早期肺癌

寫在最後

雖然介入治療在早期肺癌治療中的效果是肯定的，但是它在臨床工作中普及仍有重重困難，包括倫理學和足夠的臨床證據。

對此中國醫生需要拿出大樣本的長期隨訪數據，用以證實該模式的有效性和安全性。而在報告的最後，李教授展望了他理想中未來的肺癌主流治療模式：

1、早期原位癌階段——局部介入治療；

2、實性結節超過50％以上或伴有局部脈管或淋巴結累及，胸腔鏡病灶切除+局部淋巴結清掃；

3、如果有殘留或者複發加用生物靶向或免疫治療。

專家介紹

李強教授

主任醫師，博士生導師

同濟大學附屬東方醫院呼吸醫學中心主任，內科ICU、肺癌中心、大內科主任。學術任職：1、世界支氣管病及介入肺臟病學會理事；2、中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會主任委員；3 、 中華醫學會呼吸病分會介入呼吸病學組副組長；4、中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會常務委員；5、上海市醫學會呼吸病學分會候任主任委員；6、上海市抗癌協會胸部腫瘤專業委員會副主任委員。

參考文獻：

[1] Austin J H,Müller N L,Friedman P J et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.[J] .Radiology, 1996, 200: 327-31.

[2] Klein, J, Gamsu, G (1989) High resolution computed tomography of difuse lung disease. Invest Radiol 24: pp. 805-812

[3] Hasegawa M,Sone S,Takashima S et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening.[J] .Br J Radiol, 2000, 73: 1252-9.

[4] Asamura H, Suzuki K, Watanabe S, et al. A clinicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2003, 76(4):1016-1022.

[5] Nakata M, Sawada S, Saeki H, et al. Prospective study of thoracoscopic limited resection for ground-glass opacity selected by computed tomography[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2003, 75(5):1601-1605.

[6] Nakata M, Sawada S, Yamashita M, et al. Objective radiologic analysis of ground-glass opacity aimed at curative limited resection for small peripheral non-small cell lung cancer.[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2005, 129(6):1226-1231.

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