早期肺癌一定要手術治療嗎？李強教授這樣說…… | CTS 2019

3-5年後，介入呼吸病學技術將顛覆早期肺癌的診療模式。

在全球範圍內，2018年新發肺癌共計210萬例，數量佔所有新發腫瘤病例的11.6%；全年死亡180萬例，佔所有腫瘤死亡病例的18.4%。在中國，2018年肺癌死亡人數高達45.6萬，佔總病例數的25.2%，肺癌死亡人數在男性及女性群體所有惡性腫瘤中位列首位。肺癌已經成為全球頭號癌症殺手，針對肺癌的早期診治迫在眉睫。
幸運的是，醫學影像技術的發展和群體健康意識的提高共同促進了早期肺癌檢出率的增加，越來越多患者得以在疾病早期就接受治療。早期診斷以及早期治療有助於患者把握最佳治療時期，以低投入和微創的方式獲得最大生存獲益。目前，外科手術治療仍然是早期肺癌的標準化治療方法。但面對發現越來越早、病灶越來越小的流行病學趨勢，建立一種創傷更小的、針對早期肺癌患者的新型根治性、微創治療方法成為全球肺癌治療領域的當務之急。

圖1：針對這一類早期肺癌，一定要外科手術處理嗎？

介入呼吸病學技術

將在早期肺癌根治中大顯身手

目前，已有相當多介入呼吸病技術與方法被應用到早期肺癌根治中，傳統的經皮路徑包括射頻治療、微波治療、放射性粒子植入治療、氬氦刀冷凍治療以及雷射消融治療。其中雷射消融具有光纖直徑細、可彎曲，治療野範圍精確可控，消融時間短，患者耐受性好等優勢，尤其適合肺外周結節消融，未來也有望在經支氣管路徑中進一步增加其應用範圍；在經支氣管腔路徑中，臨床醫師也在積極探索射頻消融、微波、雷射和冷凍方式的可行性。

介入呼吸病學技術

應用的思考和討論

這一系列嘗試在實現更小創傷、更大效用的同時也給我們帶來了一些思考：介入性根治更適合哪些患者？經皮路徑和經支氣管路徑孰優孰劣？介入呼吸病學技術在早期肺癌根治應用中的最大製約因素是什麼？2005年Nakat等人對146例早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的磨玻璃樣結節（GGO）進行放射性分析並據此對早期周圍性肺癌做出預後判斷。他們發現，病灶中GGO所佔比例越大，病灶發生血管和淋巴結侵犯的概率越小，3年生存率也越高。在對臨床資料整理分析後認為，GGO成分大於50%的患者完全可以通過經皮/經支氣管腔內介入療法實現早期肺癌根治。另外對於兩肺多發病灶的患者，手術將不可避免造成大範圍損傷。因此也應首選介入性根治方法；在路徑選擇的問題上，兩個路徑各有優勢，本質上並不存在優劣之分。在臨床方案選擇上應視患者腫瘤位置、綜合患者個體情況綜合決定。當患者存在明顯肺氣腫等結構性肺病時，經支氣管腔道的介入治療應被優先選擇。在介入呼吸病學技術的製約因素中，手術的規範性、效果的可重複性以及醫學人文倫理是目前三個最大阻礙。但這一阻礙是暫時的，內鏡下早期胃癌的全層粘膜切除術就是最好的範例：以胃癌為代表的消化道腫瘤治療就經歷了從開放手術向腔鏡手術、最終在內鏡下手術的發展。內鏡治療兼具安全和微創優勢，在明確病變類型性質的同時實現了病變切除的治療目的。

展望

2019年美國國家綜合癌症網路（NCCN）發布的NSCLC指南在綜合治療一欄中寫到：對於淋巴結陰性的早期NSCLC患者以及不能耐受手術或拒絕手術的患者推薦立體定向放射治療/立體定向消融治療（SABR/SBRT）。基於指南的推薦以及微創治療趨勢，在未來的3-5年內，絕大多數新發的早期肺癌患者將無需外科胸腔鏡手術，僅以介入呼吸病學技術實現腫瘤根治：70%的周圍型早期肺癌患者將有望採用經皮介入治療的方法獲得腫瘤根治；另對於30%病灶位於中央區域或存在結構性肺病的患者將有望通過經支氣管腔道的支氣管鏡機器人介入治療獲得根治。比微創更進一步的介入操作將從根本上顛覆早期肺癌的治療模式，讓更多患者得到切實獲益。本文來源：醫學界呼吸頻道

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