左腮腺多形性腺瘤 1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#【確診丨經典病例】

一、患者資訊及影像

患者： 女性，35歲。

主訴 : 左腮腺區無痛性腫物三年。

現病史： 三年前患者發左耳後腫物，黃豆大小，未治療。近來數月腫物生長速度較快，偶有疼痛，來院就診。該患發病以來，無咳嗽、咳痰；無發熱、胸悶、氣短、胸痛；無飲水嗆咳、聲音嘶啞；無進行性消瘦、午後低熱、夜間盜汗等。飲食、二便正常，睡眠良好。

既往史： 無。

實驗室檢查： 左耳垂後頜後凹稍隆起，捫及直徑約2cm腫物，表面光滑，活動度可，觸壓痛，左眼閉合可，口角未見偏斜，張口度好。左腮腺導管口未見紅腫，擠壓見清亮液體。左頜下捫及直徑1cm淋巴結，質中，活動，無壓痛。

超聲： 無。

CT/MRI掃描： 頭頸部CT檢查：CT檢查設備為飛利浦Brilliance64排螺旋CT，患者採取仰臥位，掃描範圍自眶上到鎖骨水準，常規掃描層厚為5mm，電壓120kV，管電流50mA，矩陣512×512；掃描結束後行1.25mm薄層後處理重建。

二、病例問答挑戰

問題1：根據以上臨床資料與影像學表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項？（單選）

A 多形性腺瘤

B 腺淋巴瘤

C 靜脈畸形

D 惡性腫瘤

答案分割線

問題一解讀

答案：A

病理所見：肌上皮腺上皮細胞形成的腫瘤，見粘液樣成分「左腮腺」多形性腺瘤，腫瘤呈多結節狀生長，腺上皮細胞排列呈導管狀，肌上皮細胞排列呈片狀，部分區域黏液樣成份豐富，部分區域細胞豐富，伴不典型增生，腫瘤無完整包膜，請臨床密切隨訪，「左腮腺」輕度慢性炎免疫組化結果（I13-166）：CKp、CK8、CK19、Vim、S－100、SMA、Ki－67部分（＋）Des（－）

病理診斷：「左腮腺多形性腺瘤」。

三、診斷分析思路

CT平掃可見左腮腺深葉區類圓形軟組織密度病灶，大小為2.5cm×3.2cm，邊界可見，部分包膜完整，部分包膜欠清晰，邊緣見淺分葉，其內密度不均勻，平掃CT值最低為16Hu，最高為36Hu，平均值為25Hu，增強後實性病灶有強化，CT值35HU，延遲期CT值進一步增高，42Hu，增高幅度較小，提示為緩慢持續強化。

磁共振檢查見T1WI、T2WI影像中病灶均為不均勻信號，T2WI影像中部分病灶信號較高，提示該部分病灶可能為粘液成分，增強後見不均勻強化。功能檢查結果為，TIC曲線表現為持續強化，ADC值：1.32×10-3mm2/s，兩項功能檢查結果提示該病灶為良性病變可能大。

（１）CT影像的意義：腮腺腫瘤常規CT增強檢查，發現病灶位於左腮腺深葉。該病灶CT影像主要特點為：1.包膜存在，並不完整；2.緩慢持續強化；3.病灶密度不均勻。頸部未發現腫大淋巴結。根據CT影像確診病灶性質有一定的難度。

（２）MR影像的意義：在MR影像上，病灶信號不均勻，T2WI影像中表現為部分呈高信號表現，部分為中等稍高信號。病灶高信號部分在T1WI影像中表現為中等稍低信號。T2WI高信號部分為含水較多，腮腺腫瘤中呈該表現的常為液性壞死部分、粘液軟骨部分等。T1WI更清晰的觀察到包膜不完整。增強後呈不均勻強化。

（３）定性診斷：本病例特點為臨床上35歲年輕女性，發現耳後腫塊，病史較長為三年，但目前有增大史。影像學表現中，良、惡性表現均有，病史較長、無特徵癥狀、病灶有包膜、緩慢持續強化等均常為良性腫瘤表現，但近期快速增大、包膜不完整、密度及信號不均勻等亦可以是惡性腫瘤表現。功能磁共振檢查結果中，TIC為緩慢增強曲線、ADC值較高均為良性腫瘤表現，為該腫瘤定性提供了更多資訊。因此，本病例根據如上分析傾向診斷為良性腫瘤。

四、診斷與鑒別診斷

本病例的特點為年輕女性患者，無相關臨床癥狀。CT影像中良惡性表現均有，磁共振影像可觀察到不完整包膜，病灶內有高信號（考慮為粘液軟骨樣成分），兩項功能磁共振檢查結果均偏向良性腫瘤。腮腺腫瘤中良性腫瘤佔80%，多形性腺瘤又佔其中80%，為腮腺區最好發的腫瘤，中年女性略多見，生長緩慢，術後可複發和惡變。多形性腺瘤的病理特徵為成分多樣，包膜不完整等。在影像學表現中因為包膜不完整，信號或密度不均勻等表現，需要與惡性腫瘤鑒別。該病例僅根據CT影像較難與低度惡性腫瘤鑒別，但根據磁共振影像及其功能檢查結果，綜合分析可診斷為多形性腺瘤。

（1）腺淋巴瘤：又稱「Warthin瘤」,好發率僅次於多形性腺瘤的腮腺區良性腫瘤。其流行病學特徵為中老年男性好發，90%有吸煙史。好發於腮腺下極，雙側多發較常見。CT影像特徵為增強後實性部分早期明顯均勻強化，延遲後密度下降。磁共振功能檢查特徵為TIC曲線為速升速降型，ADC值低（0.88×10-3mm2/s）。腺淋巴瘤根據其流行病學特徵及速升速降的強化方式，ADC值偏低等特徵，較容易與多形性腺瘤鑒別。

（3）腺源性惡性腫瘤： 臨床上以成人多見，可有面癱、疼痛等癥狀。病變形態不規則，密度、信號不均勻，呈不均勻強化。邊緣不光整、包膜無或不完整。磁共振功能檢查中，ADC值較低，動態增強TIC曲線中強化峰值時間多出現在120秒以內。惡性腫瘤有包膜不完整，密度、信號不均勻等特點，需與多形性腺瘤鑒別，但其ADC值較低，TIC曲線往往為較快速增強，可根據功能檢查結果與多形性腺瘤做鑒別診斷。

專家點評

腮腺多形性腺瘤是腮腺內發病率最高的腫瘤性病變，應該是腮腺單髮結節的首要考慮對象。但該病臨床表現無特異性、組織成分複雜、影像學表現多樣、惡性變常見等原因，其準確診斷並不容易。

腮腺多形性腺瘤的診斷思路應為：

1. 排除特異性「囊性」佔位，包括腮裂囊腫、表皮樣囊腫、淋巴管囊腫（囊壁完整，內容物不強化），海綿狀血管瘤、血管畸形（明顯強化、流空信號、可見液平），脂肪瘤（特異性高信號，壓脂序列減低）；

2. 鑒別惡性腫瘤徵象，包括邊界不清、周圍及頸部淋巴結腫大、侵犯到鄰近間隙、皮下組織浸潤、沿面神經或三叉神經擴散、T2WI影像低信號等表現；

3. DWI，良性多形性腺瘤是所有腮腺腫瘤中ADC值升高最顯著的，通常大於1.3×10-3mm2/s，如果其ADC值下降常常提示其惡變可能；4.DCE，多形性腺瘤TIC曲線表現為緩慢上升的特點，具有特異性。

本病例，按照上述思路診斷不難。

點評專家：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科 潘初

參考文獻：

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