枕部腫物6年，診斷為哪種腫瘤？#醫學影像#【確診丨經典病例】

一、患者資訊及影像

患者：女，31歲

主訴：發現枕部腫物6+年。

現病史： 患者6+年前無明顯誘因出現右側枕後部腫物，偶伴頸部活動後壓痛明顯，伴頭暈頭痛。此後腫物未明顯增大，未予重視。為求一步治療來我院就診，患者神清，精神可，枕後部腫物,無壓痛,頸部活動可,無頭暈頭痛,無惡寒發熱,無心慌心悸,納眠可,二便調。

既往史： 6年「強直性脊柱炎病史」，余不詳。

實驗室檢查： 術前淋巴細胞總數1.18×109/L（正常值1.6-4.00×109/L）、中性粒細胞總數1.06×109/L（正常值2.0-7.5×109/L）、白細胞總數2.80×109/L（正常值4-10×109/L）。風濕三項提示：抗鏈球菌溶血素"O"196IU/mL（正常值0-116 IU/mL）。

超聲： 無。

CT/MRI掃描： 彩超：枕部皮下實性腫塊，性質待定（大小7.8cm×4.3cm×7.5cm）。

CT掃描：CT檢查設備為寶石CT( GE Discovery CT 750 HD)，患者仰臥位，掃描範圍顱底至第七頸椎，常規掃描層厚為5mm、層間隔5mm，電壓80-140kV自動切換，自動管電流，矩陣512×512。

查體： 右側後枕部觸及一腫物，大小約7cm×5cm×6cm,質韌,無壓痛。

二、病例問答挑戰

該病例在CT平掃基礎上，下列哪項檢查和技術最能提供定位、定性資訊（單選）？

A 頸部正側位DR拍片

B 頸部DSA檢查

C 頸部MRI平掃及增強檢查

D 頸部CT增強檢查

E 頸部MRI平掃

答案解讀：C

解析：該患者在行CT平掃後，直接CT增強檢查也可以提供病灶資訊，不過病灶為軟組織腫塊，MRI及增強為更優選擇，更有利於判斷組織成分及血供資訊,有助於該病灶的定位與定性診斷。答案為C

CT增強和MRI的特徵性描述，正確的是（多選）？

A 病變T1WI呈不均勻等、低信號，T2WI呈不均勻稍高信號

B DWI（b=800）呈略高信號，邊界尚清楚

C 其內及周圍見多發迂曲血管流空信號影，增強掃描病變不均勻明顯強化

D 病變內部可見T1WI及T2WI低信號區，強化顯示該區域無強化，提示纖維成分

答案解讀：A B C D

據以上臨床資料與CT、MR表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選）？

A 海綿狀血管瘤

B 神經鞘瘤

C 淋巴瘤

D 孤立性纖維瘤

E 頸動脈體瘤

答案解讀：D

三、診斷分析思路

後頸部平斜坡至頸5椎體水準一巨大軟組織腫塊影，CT平掃密度略不均勻，CT值約37-50HU，鄰近骨質未見明顯破壞徵象。

MRI所示T1WI呈不均勻等、低信號，T2WI呈不均勻稍高信號，DWI（b=800）呈略高信號，邊界尚清楚，其內及周圍見多發迂曲血管流空信號影，增強掃描病變不均勻明顯強化，其內可見無強化壞死區 ，並且早期強化並延遲強化。

1）發現病變與認證：本病例CT掃描發現後頸部病變較為容易，MR平掃及增強有助於鑒別腫塊成分和判定病灶的血液供應情況。本病例基本徵象為單發、邊界清楚、等密度軟組織腫塊，其內可見壞死及流空血管，增強掃描呈「快進慢出」強化模式。

2）定位診斷：定位比較簡單，後頸部軟組織腫塊，骨質未見破壞。

3）定性診斷：本病例相對少見，術前定性較難，確診靠病理。臨床上31歲年輕女性，發現枕部腫物6年，但無其它不適，因有較多迂曲血管，強化明顯，高度強化腫塊通常提示為血供豐富的腫塊，病變內部可見T1WI及T2WI低信號區，強化顯示該區域無強化，提示纖維成分。對於病變的診斷有提示意義。主要與海綿狀血管瘤、主動脈體瘤或神經鞘瘤等鑒別。此病例T2WI信號不是特別高，不是特別符合血管源性腫瘤，壞死囊變少，不符合神經鞘瘤。

四、診斷與鑒別診斷

SFT 的影像學特徵有以下幾點: (1) 病灶為邊界清晰的單發腫塊，較小者呈類圓形或橢圓形，較大者呈淺分葉或不規則狀。( 2) 同肌肉相比，腫瘤實質在CT上呈等密度，T1WI 呈等信號，T2WI 為等、高信號，T2WI 信號強度隨著膠原纖維含量的增高而減低，而富細胞區呈高信號。腫瘤較小者密度/信號均勻，較大者可有囊變、壞死、鈣化、出血緻密度/信號不均。( 3)腫瘤多呈「地圖」樣明顯強化，腫瘤細胞密集區強化明顯，而細胞稀疏區與膠原纖維束玻璃樣變區域強化相對較弱，因此形成「地圖」樣不均勻性強化。文獻報導，病灶T2WI上高信號區域在增強後明顯強化，此徵象極具診斷價值。( 4)腫瘤血供豐富，MRI平掃可見流空血管,增強後腫瘤內和/或周邊可見明顯強化的血管，本病例與文獻報導相符。

1）海綿狀血管瘤：呈團簇狀、分葉狀不均勻密度影，T2WI及T2WI壓脂以明亮高信號為主，MR內見迂曲蚓狀流空血管影，可有分隔，位置多表淺或靠頸動脈鞘後方，範圍廣，界限不清。增強掃描呈中等不均勻強化並可見紆曲血管強化，C T 平掃呈低密度或等密度, 邊界清楚, 增強掃描。

2）頸動脈體瘤：為副神經節瘤，一般位於頸總動脈與頸內、外動脈交叉及頸內靜脈內前方，等密度影，MR 呈不均勻等T1 長T2 信號影，增強呈明顯不均勻強化，內見血管流空低信號影，稱「鹽胡椒征。CTA 頸動脈三維重建影像上可見頸總動脈分叉處上方頸內、外動脈之間距離增大，呈杯狀擴。如圖1-11，左咽旁軟組織腫塊，明顯強化，內見斑片狀無強化區。

3）神經鞘瘤：CT 平掃表現為邊界清楚、密度低於肌肉的腫物，密度均勻或不均勻，偶爾可見囊變或出血。增強掃描腫物呈不同程度強化，可呈「斑駁狀」，個彆強化明顯，神經鞘瘤增強掃描表現與A 區、B 區所佔比例有關，密度可均勻，大部分密度不均勻，呈高、低混雜密度，也可完全囊變。流空血管影較少見。

病例供稿：廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科 王磊瓊 劉連生

該例病變位於頸後皮下區域，定位明確。下一步重要的就是分析病變的特徵。病變表現為頸後部巨大軟組織腫塊，邊界清晰，密度不均勻。MRI上病變T1WI呈不均勻等、低信號，T2WI呈不均勻稍高信號，DWI（b=800）呈略高信號，邊界尚清楚，其內及周圍見多發迂曲血管流空信號影。增強掃描病變不均勻明顯強化，其內可見無強化壞死區 ，並且早期強化並延遲強化。對於頸部皮下軟組織來源的腫物，需要考慮神經來源、肌肉來源、脂肪來源與纖維來源的間葉源性病變。MRI上病變的信號特徵，可對病變進行初步鑒別。T1WI及T2WI脂肪抑製序列未見脂肪信號，病變未見與神經相連，而且囊變少見。病變與鄰近肌肉界限清晰。重要的徵象為病變內部可見T1WI及T2WI低信號區，強化顯示該區域無強化，提示纖維成分。另外，臨床上31歲年輕女性，發現枕部腫物6年，但無其它不適，因有較多迂曲血管，強化明顯，高度強化腫塊通常提示為血供豐富的腫塊，對於病變的診斷有提示意義。孤立性纖維瘤臨床上相對少見，以往認為是間皮瘤的一個類型，然而近年來根據其分化來源，加之許多非間質性部位的報導，現已一致認為為間質源性腫瘤，起源於樹突狀間質細胞。在臨床表現上，常是無癥狀的，多見於中年人，沒有明顯性別差異，通常表現為緩慢生長的腫塊。孤立性纖維瘤有較高複發率和腫瘤相關死亡率，但完整手術、密切術後隨訪以及其後積極治療仍能保證約70%患者的長期生存，複發多發生在初治後24個月內，而一旦出現轉移則預後不佳。

點評專家：天津市第一中心醫院放射科 夏爽教授

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參考文獻：

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