抗癌管家提示：主持人：各位網友大家好，歡迎您收看專家訪談，今天我們非常榮幸地請到了北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤內科王潔教授來到訪談間，跟各位網友談談肺癌化療的問題，王主任您好。
王潔教授：大家好，非常高興有機會跟大家一塊兒就大家關心的肺癌化療問題做一個討論。
主持人：歡迎王主任，提起肺癌特別是肺癌化療相信大家都不陌生。我們先來看一個問題，肺癌化療它的常用藥物和方案都有哪些，特別化療周期是什麼樣的概念，請王主任解答一下。
王潔教授：肺癌的化療常用的藥物方案我想可能還是要分，後面大家提的問題包括小細胞和非小細胞肺癌，肺癌分了兩大類型，一個是非小細胞肺癌佔到大概80%以上，不到20%的患者是小細胞肺癌，臨床當中針對這兩種類型都是化療，但是具體的藥效還是有不一樣的地方。
非小細胞肺癌的標準化療方案藥物主要是原來90年代以後的新葯像所謂的三代藥物，吉西他濱健擇、紫杉醇類的藥物包括紫杉醇或者多烯紫杉醇，這是90年代所謂的三代藥物，再加上鉑類，鉑類是一個基礎的用藥加鉑聯合化療方案，這是我們在非小細胞肺癌裡面的標準治療。
到了21世紀以後尤其最近這幾年，有一些更新的藥物比如像低毒性的化療藥物應運而生，尤其最有代表性的就是培美曲塞，我們期待著以後更多的無毒性的藥物。
培美曲塞是作用於葉酸代謝中多個代謝酶的藥物，包括二氫葉酸還原酶，胸苷酸合成酶等等這樣一些針對細胞DNA合成的藥物，搜索 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。它的毒性是非常低的，目前有多項研究包括國內研究提示無論培美曲塞在一線二線或者維持治療裡面尤其對非鱗的非小細胞肺癌效果不錯，加上鉑類聯合治療對於某些PS好的患者也是標準治療。
還有一個藥物也是值得大家關注的，雖然這個葯在國內在肺癌上面目前SFDA沒有批準，但還是值得關注的，就是納米紫杉醇白蛋白結合性的紫杉醇，從國內很多中心應用來看這個葯是很有潛力的藥物，它的毒性跟常規的包括紫杉醇或者多烯紫杉醇相比沒有更低，但是這兩類藥物失敗的時候復治的患者，目前來看效果是不錯的藥物，我認為它還是有靶點的化療藥物，只是目前還沒有更多的數據去證實怎麼樣篩選病人。
小細胞肺癌經典的方案還是依託泊苷VP16再加上鉑類包括順鉑卡鉑這類的藥物，這些聯合治療方案無論在早期小細胞肺癌還是晚期小細胞肺癌仍然是標準，一線治療效果已經非常好能達到60%—80%的有效率。
但是大家試圖挑戰這個方案。現在有一類藥物CPT-11是拓撲異構酶Ⅰ抑製劑，國際上做了很多探索，現在有前景的藥物CPT-11依尼替康，這個藥物從我們的專業來說是一個拓撲異構酶1的抑製劑，這個藥物跟鉑類聯合國際上已經很多種這樣的三期臨床研究，跟VP16+鉑類的標準方案做對比，已經做了三期研究。
但是東西方的結果不一樣，日本得出來的結果這個方案是超越了EP和EC，但是在歐美人群裡面沒有得到證實，這個方案在中國目前可以作為侯選的一線，但是沒有說比EP或者EC要好，大部分中心還是選擇VP16+鉑類作為標準治療。小細胞肺癌的二線治療或者三線治療缺乏大樣本研究。拓撲替康這個葯已經有三期臨床研究證實它在小細胞肺癌二線治療裡面是有前景的。
還有氨柔比星這類的蒽環類加拓撲異構酶Ⅰ的兩個作用機制的藥物，目前也有研究苗頭提示對難治性的小細胞肺癌一線很快失敗的難治性小細胞肺癌效果是不錯的，這個也需要大宗的臨床研究去證實它。
主持人：我們的網友顧問中經常提到化療周期這個詞，化療周期是一個什麼樣的概念？
王潔教授：化療周期是根據藥物的半衰期以及根據腫瘤倍增的時間來製訂的比如一個方案可能有21天一個周期就是我在打這個方案的時候需要多長的時間，從第一天開始到在第二次重複這個方案間隔的時間，是從第一天開始算的，不是說打完化療再去算。一般肺癌方案裡面都是三周方案或者四周的方案，從第一天算這個方案到第21天或者22天重複或者到28天再重複29天再重複，這個周期一般是根據剛剛談到的腫瘤倍增時間和藥物的半衰期來確定它。
主持人：我注意到王主任提到一線治療和二線治療，一線和二線是什麼概念？
王潔教授：我們經常見到一些患者可能經過治療的話就說我已經打了一個化療方案，腫瘤沒有縮小它是穩定的就換第二個方案，他認為這是二線，其實這不是二線。我們說一線方案是初始治療方案，這是一線方案，這個方案經過治療以後，我們一般兩個周期或者四個周期去做評估。評估以後覺得這個方案是不好的，腫瘤在繼續增長或者癥狀加重，這時候就要換方案，這時候的方案才叫二線。
以此類推二線失敗的沒有達到我們預定的療效，這時候換第三個方案叫三線方案。然而有些地方不是說失敗了再去換，它是穩定了就再去換一個方案是。在臨床上我們認為穩定也是有效的，也是臨床受益的表現。這個方案我個人認為不叫二線，是不規範的治療，我們不要一看到疾病穩定就去換方案，穩定和縮小實際都是有效的表現，還要結合臨床癥狀有沒有改善，如有改善肯定是臨床受益，這種情況下是不應該去換方案的。
主持人：能不能理解二線治療是一線治療失敗之後的備選？
王潔教授：對。
主持人：肺癌有不同的臨床分期，不同分期會採取不同的化療方案嗎？哪些因素會影響我們製訂化療方案？
王潔教授：分期應該說還是跟我們的治療方案有一定的關係，但是目前我們決定一個治療方案的話一個是根據分期，更重要的是根據病理組織學分型。比如小細胞肺癌和非小細胞肺癌治療方案是不一樣的，非小細胞肺癌裡面鱗癌和腺癌也是有不同的情況，病理類型是很重要的。
目前在靶向治療上早期的病人包括輔助的治療，放療同步現在沒有證據，但是在化療方案裡面可能剛剛談到一個低毒性的化療藥物叫培美曲塞的藥物，目前早期輔助治療或者放化療同步裡面沒有大宗的研究，所以沒有把它作為一種在guideline(臨床診療指南)裡面一定要用的方案，但是晚期裡面尤其非鱗的非小細胞肺癌，培美曲塞這個藥物非常值得推薦，因為它是低毒性的藥物。
選擇方案的時候聯合治療還是單葯治療還取決於病人一般行為狀態的評分，如果病人趟在床上起不來了或者病人年紀很大了，化療方案能不能選有本質的考慮，如果他雖然身體弱一點但是還能做化療，我們就不會給他選擇聯合治療可能就是單葯，尤其是一些老年患者，70歲、75歲以上的，一般狀態行為狀態評判稍微差一點的，我們有一套評判標準，這種患者我們可能給他單葯甚至分成小劑量的每周治療方案，打兩周或者打三周這樣的方案，這樣患者的耐受會好一點，副反應會好一些。
主持人：剛才王主任提到單葯化療和聯合用藥化療，對於身體狀況比較好的人是不是化療藥物用的越多效果越好？
王潔教授：這個問題蠻好的，可能很多患者想著我要不要用三個四個葯，在國際國內已經很多的研究，尤其在前些年包括二代藥物三代藥物出來以後做過很多探索，發現實際上如果三藥方案聯合的話，實際上沒有明顯的延長腫瘤患者生存時間。
三葯聯合方案在無病進展生存時間上稍有優勢，但是總的生存時間上沒有顯著延長，三葯聯合方案毒副反應比兩葯聯合方案要高，目前我們還是主張無論在所謂的治療指南包括衛生部的治療規範裡面都提到我們還是以兩葯聯合尤其含鉑的聯合為主，只是說種種原因如本來就有腎功能的問題或者已經有耳毒性神經毒性，這些不能用鉑類的話，我們考慮非鉑方案，兩個三代藥物或者一個三代加上培美曲塞這種方案，但是目前沒有太多這方面的報導。
主持人：剛才王主任也提到了實際小細胞肺癌和非小細胞肺癌的化療還是有很大不同的地方，您再簡要介紹一下具體的不同在哪裡。
王潔教授：小細胞肺癌和非小細胞肺癌，本身遺傳學的背景就不一樣，我們說一個疾病背後有很多基因變異，基因出現了改變，搜索 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。當然基因改變是有遺傳的因素同時也有環境的因素導致的。小細胞和非小細胞近兩年已經研究它的驅動基因，即在腫瘤發病當中關鍵的基因這方面，最近這些年國際國內的專家們都在做很多探索，發現包括腺癌、鱗癌和小細胞背後的分子機制是不一樣的，驅動的關鍵基因出現改變是不一樣的，導致了我們在治療上可能選擇的不一樣。
小細胞肺癌對化療是很敏感的，它的優點對化放療比較敏感，但是缺點就是它是一個全身性的疾病，即使有時候做了規範的檢查認為它沒有影像學上可以看到的轉移，實際上它已經可能存在微小的轉移，已經有潛在的遠處轉移。所以小細胞肺癌不主張做手術，除非是非常非常早的周邊的小細胞肺癌，這種病人很少。一般是以放化療為主，他的化療方案像依託泊苷這類又便宜也是傳統的藥物，價格非常非常便宜，但是效果非常非常好。
但是它只是一線效果非常好，我們一般是以三個月為界，做完治療每2-3個月做檢查，一般認為如果四到六個周期的治療停止以後，三個月之內絕大部分病人就會出現疾病的反撲，疾病進展了以後再去做治療很快出現耐葯，效果就不好。為什麼說小細胞肺癌一線治療效果那麼好達到60%—80%的有效，總的生存時間甚至比非小細胞肺癌還要差，就是很快反撲，進展了以後效果就不好。
這是小細胞肺癌的特點，所以我們在治療上也要規範，這些年也在探索怎麼樣做維持，雖然目前還沒有一個明確的方案說可以維持治療，這是搞腫瘤的醫生們包括科學家們一直在追求的在研究的，讓一線治療之後有一個藥物能夠延緩疾病進展，生存時間更長一些，從而讓一線療效能夠延續保持，這是我們在做的，包括我們中心正在研究的。這是小細胞肺癌具有挑戰性的難題。
非小細胞肺癌化療這些年來發展比小細胞要快多了，不光靶向治療，化療剛剛談到的培美曲塞，納米紫杉醇剛才談到新型白蛋白紫杉醇，還有S1藥物這是日本研究的也有點苗頭。因為發病高，所以國際國內非常關注，非小細胞肺癌整個藥物進展上比小細胞要快得多，包括治療策略上。現在我們一線治療以後可以對一些效果好的大範圍的臨床受益的患者包括PR、CR、SD的患者可以做維持。在小細胞肺癌臨床現在沒有維持的藥物，但是非小細胞肺癌有維持的，比如用培美曲塞這類低毒性的化療藥物做維持，這都是治療上的特點。
主持人：網友常常顧問這樣一個問題，他們因為種種原因不能在大醫院長期治療，就選擇由大醫院的專家制定化療方案，再到當地醫院進行持續化療。這樣的方法是不是可行？如果可行有哪些方面需要特別注意？
王潔教授：我覺得是可行的，因為所有的病人都湧到大醫院或者專科醫院是不現實的問題，也沒有這個必要。
但是即使你把方案帶回當地去，一定要去專科醫院，如果沒有專科醫院就去一個綜合醫院的腫瘤專科，這樣的話我覺得比去其它的科室會好一些。現在一個疾病專攻越來越明顯，不能說一個大夫什麼病都能治，什麼腫瘤都可以治，既治腫瘤又治非腫瘤的疾病肯定是治不好的，現在的發展越來越細化了，要講究多學科的交叉，所以必須在一個疾病上下很多的努力傾注所有的精力去關注，你可能才研究得比較透徹。
帶回去的話，即使回當地也要去專科醫院，這樣能保證我們這個方案，你帶個方案去寫幾行字，但是要落實到一個具體的治療方案上，落實到行動上，如果沒有專業背景的話還是有差距的。還有一個，專科大夫都知道我們用一個方案的話除了抗腫瘤藥物本身還有一系列的輔助支持治療，包括保護心臟、保護肝臟預防這一類的，包括有些鉑類藥物順鉑需要水化，沒有專業背景可能不知道，這樣給病人帶來一些損失。這一點要注意。
主持人：我們剛才談了很多關於化療方面的問題，其實我相信有一個問題患者最關心那就是化療的副作用有哪些，不同的化療藥物的副作用有什麼不同，相信提起化療副作用不光是患者甚至有些醫生可能一提到副作用就想到嘔吐、噁心、掉頭髮等等，請王主任介紹一下。
王潔教授：這個問題我覺得也是大家非常關注的問題，我在臨床上經常接觸到不少的病人，大家現在知道有靶向治療，基因突變患者其實還有一條路接受靶向。很多患者誤以為我不能接受靶向如果接受化療，那就是死路一條沒有前景。實際上這種看法是不對的。
化療歷經半個多世紀從上世紀40年代氮芥的出現，這是我們第一個化療藥物，半個多世紀的進展，實際已經是非常非常重要的治療策略。並且我們預計未來無論我們把腫瘤的分子機制研究得多透徹，無論有多少藥物出來，化療都是不可替代的，化療和靶向需要交替，在不同的人群裡面都需要。
比如一開始有些病人可能因為基因的特殊改變先選靶向，但是靶向失敗之後一定去接受化療，只要他PS一般行為綜合評分好的話一定要接受化療，化療失敗之後還可以回到靶向，交替治療能夠延長病人生存，搜索 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。以前有很多國際國內研究的數據證實這一點。如果即使一開始不能選靶向必須選化療的這部分病人也是非常有希望的。剛剛反覆強調我們現在化療的策略已經做了很多的改進，尤其是一些低毒性的化療藥物出來，未來還會有更多的低毒性化療藥物的問世，副反應會非常非常低。同時除了低的毒性以外還有一系列的保護輔助治療措施這些藥物。
化療的副反應最常見的是骨髓抑製，比如紅細胞、白細胞或者血小板因為化療以後骨髓受到抑製以後釋放到血很少，繼發的有些白細胞的減少有可能出現發熱、感染一系列的嚴重的感染，有可能血小板降低出現出血，內臟出血甚至顱內出血，還有皮疹皮膚的出血等等或者貧血患者出現一系列的包括由於貧血引起的癥狀。這都是我們在化療裡面我覺得是一大重要的挑戰。
但是目前實際上我們的這些藥物治療策略上改變以後，比如有些藥物毒性大一點給它分開，用每周的方案小劑量的方案，這樣副反應降低，本來有一些貧血低毒性的藥物三到四周的骨髓抑製白細胞降低這些表現僅僅只有5%，一百個病人當中有五個病人出現，還有一整套的預防措施。
現在化療已經跟我們十年前二十年前的概念是完全不一樣了，大部分病人的化療是安全的，有一系列的保護措施包括治療以後的監測、預防，我想應該是沒有問題。我在這兒也想跟病友強調一點，如果大夫讓你接受化療，你一定不要有心理上的畏懼我就沒有前景了，很多患者都是從化療裡面受益的，這一點一定要有信心。
副反應上除了骨髓抑製以外可能還會有包括神經毒性，比如紫杉醇一類的藥物神經毒性就是手足發麻，嚴重的病人走路像踩棉花一樣，但是發生的可能性比較小，畢竟還有一些藥物可以做一些預防。神經毒性是一方面，還有心臟毒性或者腎毒性，這些都是我們所遇得到的。還有比較常見的很多藥物會出現消化道反應，噁心嘔吐，這個也是我們很困擾的一點。但是現在已經有很多這方面的止吐的藥物出來，我們有很多包括有些長效的止吐的效果可以延長很長的時間，長效的短效的聯合，這個問題不是主要的問題，主要是大家要坦然的接受這種治療策略。
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