痛風治療中，這些原則不可忽視！

不想錯過界妹的推送？

戳上方藍字「醫學界風濕免疫頻道」

關注我們並點擊右上角「···」菜單，選擇「設為星標」

了解了這些痛風治療原則，治癒痛風還遠嗎~

文｜張艷麗 中山大學附屬第三醫院

來源｜醫學界風濕免疫頻道

痛風管理原則

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，在高尿酸狀態下產生。其自然病程分為高尿酸血症、急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期。重者可出現關節破壞、腎功能受損，也常伴發代謝綜合征，如腹型肥胖、高脂血症、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。

痛風的治療包括消除急性發作癥狀和長期有效的控制血清尿酸水準。長期有效的控制血清尿酸水準的核心是降低血尿酸水準至使組織中沉積的單鈉尿酸鹽溶解水準。

根據2012年美國風濕病學會指南建議所有患者降尿酸治療的目標是血清尿酸低於360μmol/L（6 mg/dL）。長期血清尿酸濃度低於此值可促使導致單鈉尿酸結晶的溶解，減少複發，縮小痛風石。對於有痛風石或病情嚴重的患者，為促進痛風石溶解，建議使用低於300μmol/L（5mg/dl）的較低目標。

表1 痛風管理原則

（基於2012年美國風濕病學痛風管理指南）

傳統上，降尿酸治療應在急性發作控制後至少2周後開始。然而，近年來發表的兩項研究表明，如果急性發作得到充分治療，在痛風發作期間開始降尿酸治療不會延長髮作時間。一旦開始降尿酸治療，則應定期監測血清尿酸濃度，在達到目標前每月監測一次；達標後至少半年一次，確保維持血尿酸濃度持續達標。

然而多數患者堅持降尿酸治療的依從性不佳（根據2014年的一項系統研究，僅有10%-46%），患者對痛風的病因及長期降尿酸治療的認知不足是影響痛風治療依從性不佳的關鍵原因。

急性痛風的治療需要快速有效地控制對單鈉尿酸鹽晶體的炎症反應，儘早開始治療，從而減少關節疼痛和腫脹。2012年美國風濕病學會指南建議使用NSAIDs、秋水仙鹼或皮質類固醇。這些藥物可以單獨使用，也可以聯用。在選擇藥物時，應仔細考慮患者的合併症和藥物相互作用的可能性。另外，在痛風急性發作期，冰敷受累的關節可以減輕疼痛。

在開始使用降尿酸治療時可誘發急性痛風發作，甚至可持續至血尿酸達標後數月，這會影響患者長期治療的依從性。因此，在開始降尿酸治療時進行患者教育，告知患者這一可能性，並可使用少量抗炎藥物減少複發幾率。美國風濕病學會指南推薦在開始降尿酸治療時應至少使用6個月的抗炎治療，但該推薦的獲益和風險仍有待進一步研究。

痛風的生活方式管理

生活方式管理被認為是痛風管理的一個關鍵組成部分，包括減肥和飲食調整，儘管其另患者受益的證據較少。減肥有微弱的降尿酸作用，重度肥胖患者的減脂手術可能更具有臨床意義。

• 低脂飲食對痛風患者血清尿酸水準無明顯影響。補充維生素C可能會降低健康人血清尿酸水準，但對痛風患者血尿酸水準似乎無效；

• 酸櫻桃濃縮物可降低血清尿酸水準、減少複發，但其相關證據不足以支持常規使用；

• 嚴格的低嘌呤飲食患者很難維持，對血清尿酸鹽濃度的影響也較小。

降尿酸藥物使用原則

目前臨床可用的降尿酸藥物越來越多。主要包括三大類，抑製尿酸合成藥物（如別嘌醇和非布司他）、促進尿酸排泄藥物（如苯溴馬隆）、新型降尿酸藥物：包括尿酸酶[普瑞凱希（pegloticase）、拉布立酶（rasburicase）]和選擇性尿酸重吸收抑製劑[RDEA594（lesinurad）]。

1.抑製尿酸合成藥物是一線降尿酸治療藥物。此類藥物通過抑製黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。

（1）別嘌醇：推薦起始劑量不超過100mg/d（輕中度腎功能不全的患者建議不超過50mg/d）。越來越多的研究表明如果患者能耐受別嘌醇，別嘌醇的劑量可安全的增加至不超過300mg/d，即使患者有輕中度的腎功能不全。儘管大型的關於別嘌醇的安全性研究正在實施，美國風濕病協會仍推薦使用別嘌醇低劑量起始，嚴密監測下緩慢加量至有效劑量。

值得注意的是，別嘌醇高起始劑量、HLA-B5801陽性、腎損害、合併使用利尿劑會增加患者別嘌醇超敏反應的風險，大部分超敏反應發生在開始用藥前8周。

（2）非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑製劑。初始劑量20-40 mg/d，2-5周後血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80 mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（G1-3期）患者無需調整劑量，重度腎功能不全（G4-5期）患者慎用。

2.促尿酸排泄葯是抑製尿酸合成藥物療效不佳患者的二線治療方案。

苯溴馬隆：可有效降低腎功能不全患者的血清尿酸水準，但要注意苯溴馬隆肝損害的不良反應。建議服用時應鹼化尿液，將尿液pH值調整至6.2-6.9，心腎功能正常者維持尿量2000mL以上。

3.普瑞凱希：一種聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，適用於口服降尿酸藥物控制不佳或不能耐受的痛風患者。其可有效降低血清尿酸水準，迅速改善患者關節功能、提高患者生活質量、縮小痛風石。40%患者有點滴反應，並影響其降尿酸效果。

4.拉布立酶：一種重組尿酸氧化酶，主要用於預防和治療血液系統惡性腫瘤患者的急性高尿酸血症，尤其適用於放化療所致的高尿酸血症。使用拉布立酶可誘發抗體生成而使療效下降。

5.RDEA594（lesinurad）：通過抑製URAT1和有機酸轉運子4（OAT4）發揮療效，用於單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑製劑仍不能達標的痛風患者，可與黃嘌呤氧化酶抑製劑聯合使用。服藥的同時加強水化，服藥前應評估腎功能，G3b-5期患者不建議使用。

備註：慢性腎臟病的腎小球濾過率（GFR）分期

eGFR：估算的腎小球濾過率

儘管痛風的發病機制和治療取得很大的進展，但痛風的發病率仍然持續增高，而且很多患者病情控制不佳。醫生應對患者強調痛風是一種可治療的疾病，只有長期有效降低血清尿酸鹽才能有效溶解單鈉尿酸鹽晶體，擺脫病痛，恢復健康。

張艷麗

張艷麗，中山大學博士，中山大學附屬第三醫院風濕免疫科主治醫師。曾多次赴新加坡國立基因組學研究所及德國紐倫堡.埃爾朗根大學風濕免疫中心學習。從事風濕免疫病診治5年余。已在國內外專業期刊發表論文二十餘篇，參編《脊柱關節炎與強直性脊柱炎》。任《強直性脊柱炎與脊柱關節炎國際論壇》、《風濕免疫病診斷與治療新進展學習班》、《廣東省風濕免疫學縣市級學科帶頭人培訓班》講師。

?

往期精彩文章

歡迎投稿到小編郵箱：[email protected]

請註明：【投稿】醫院+科室+姓名

來稿以word文檔形式，其他不予考慮

- 完 -