痛風問答：尿酸550，該吃什麼葯？

問：尿酸550，該吃什麼葯？

答：先別急，需不需要用藥，該吃什麼葯，還得分情況看。

按照國內痛風指南的建議，血尿酸水準超過540時，不論是否有痛風癥狀（關節炎急性發作、痛風石、尿酸性腎結石等），都應該起始藥物的降尿酸治療。不過，血尿酸水準受很多因素的影響，單次的血尿酸水準升高，並不能診斷高尿酸血症。飲食、運動、藥物等因素都有可能使血尿酸水準一過性升高。

如果是第一次發現血尿酸升高，在排除以上因素以後，同一醫院連續檢查兩次，血尿酸水準仍然超過540，此時就應該用藥治療了；如果再次檢查後血尿酸水準下降，而且低於540，則可參照國內指南的分層療法進行治療；而對於已經有痛風發作的患者，如果痛風發作每年超過兩次，不論血尿酸水準如何，都應進行藥物的降尿酸治療。

臨床實踐中，剛確診痛風或高尿酸血症的患者，容易走入兩個錯誤的極端：一是不想吃藥，想通過單純的自然療法將血尿酸水準降至正常；二是見葯就用，想通過藥物迅速把血尿酸水準降到正常。其實，痛風的降尿酸治療，是一個比較講究「全面和平衡」的過程，有很多方面需要注意，如此才能更好、更安全地達到治療目的。

1、首先，需要對高尿酸血症分型

中華醫學會風濕病學分會的《中國痛風診療指南》推薦意見9中明確指出：痛風患者在降尿酸治療時，抑製尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。很顯然，只有先準確的對高尿酸血症進行分型（是需要抑製尿酸生成還是需要促進尿酸排泄），才能準確判斷應該使用哪一類降尿酸藥物。

而對於混合型（同時存在尿酸生成增多和排泄減少）的患者，兩類降尿酸藥物都可以使用，也可以在對比兩類藥物的效果後，優先選擇降尿酸效果更好的一種。臨床上常用的高尿酸血症分型方法有24小時尿尿酸定量測定，也可通過測定尿尿酸和尿肌酐的比值來確定。

2、其次，需要確認是否存在相關的禁忌症和合併症

目前國內痛風臨床使用的降尿酸藥物主要有兩類三種，分別是抑製生成的別嘌醇和非布司他，促進排泄的苯溴馬隆，它們分別存在不同的使用禁忌。比如，合併輕中度腎功能不全的痛風患者，需要謹慎使用別嘌醇；沒有痛風癥狀的高尿酸血症患者，不建議使用非布司他；合併有尿路結石的痛風患者，則不建議使用苯溴馬隆。

HLA-B*5801基因檢測陽性的痛風患者，發生別嘌醇超敏反應的風險較高，因此不建議使用別嘌醇降尿酸；有心血管危險因素的老年痛風患者，在使用非布司他降尿酸時需要更加謹慎；合併肝功能異常的痛風患者，在使用任何降尿酸藥物時，都需要注意肝損的加重。另外，合併高血壓的痛風患者，推薦使用兼有降尿酸作用的氯沙坦治療高血壓，合併高血脂的痛風患者，推薦使用兼有降尿酸作用的非諾貝特治療脂代謝紊亂。

3、除了降酸葯，鹼性葯和止痛藥也要跟上

無論選擇尿酸的抑製生成藥還是促進排泄葯，降尿酸過程中，都將有比平時更多的尿酸甚至尿酸結晶從腎臟排泄，隨尿液排出體外。比如，使用苯溴馬隆降尿酸的患者，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上。此時，使用鹼性藥物鹼化尿液，可以抑製尿酸在泌尿繫結晶沉積，促進尿酸的溶解和排泄，減輕尿酸結晶對腎臟和泌尿系的損傷。痛風臨床上常用的鹼性藥物有小蘇打和友來特，等等。

降尿酸治療時尿酸水準的急劇下降，常常會誘發或加重痛風。因此，各地痛風指南建議，痛風患者在初始降尿酸治療時，應使用藥物（首選秋水仙鹼）來預防痛風的發作。因為顧忌長期使用止痛藥的副作用，實際上能夠依從的患者並不多。而部分採用以下方法的患者，也能避免降尿酸過程中的痛風發作：降尿酸藥物以低於常規的小劑量起始，緩慢加量，3到6個月使血尿酸值達標，使尿酸平緩下降，同時輔以嚴格的生活方式乾預。然而，對於降尿酸治療後痛風頻繁發作的患者，預防用藥則不必猶豫。