傷寒論講義丨太陽病變證——上熱下寒證

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導讀：

講師/肖相如

太陽病變證治則（16 上）原文

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

【詞解】

①仍不解者：指病邪不解，病證仍然不愈。

②壞病：即變證。在此指因誤治而致病證發生變化，以病情惡化而得名。

③不中：不可。

④觀：在此作診察解，泛指四診，不只是望診。

⑤知犯何逆：知，知道、明確。犯，觸犯，侵犯。逆，違背，不順，在此指誤治造成了變證。知犯何逆，指辨明發生了什麼樣的變證。

【講解】

本條文指出了太陽病誤治發生變證的處理原則。

太陽病，當汗，但汗不得法，病不除，醫者不查其原因，誤用湧吐、攻下、溫針等方法治療，不僅原來的病證沒有好，反致病情發生了新的變化，仲景名之為「壞病」。壞病，即變證，其發生是在患太陽病已有數日，已用過發汗之法，或曾用湧吐、攻下、溫針等方法治療，其起因多是由於誤治，故又多稱為誤治變證，也有不由誤治而起的，變證具有以下特點：一是原始證候已發生了變化，不復存在；二是不屬於傳經之變，難以用六經證候稱其名；三是其證候較複雜，變化多端。由於變證其原始證候（太陽表證）發生了變化，故桂枝湯一類的辛溫解表方劑，不能再使用了。這時應該全面診察病人的臨床表現，辨明因何種原因引起了什麼樣的嚴重病證，然後按證立法選方，即進行辨證論治。「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，不僅是變證的治則，而且對所有病證的治療都具有普遍的指導意義，實為「辨證論治」之淵藪。

上熱下寒證-黃連湯證（173）原文

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（173）

【黃連湯】黃連三兩甘草三兩（炙）乾薑三兩桂枝三兩（去皮）人蔘二兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）

上七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，溫服。晝三夜二。

【講解】

本條文論述上熱下寒，腹痛欲嘔吐的證治。

本文所說「胸中」與「胃中」乃是指上下部位而言。所謂「胸中有熱」即指邪熱偏於上，包括胃脘，上至胸膈。「胃中有邪氣」，即指腹中有寒氣，部位偏於下，包括脾、下至於腸。今熱邪在上，胃氣不降，上逆而作嘔吐；寒邪在腹，脾氣受傷，寒凝氣滯，故腹中疼痛。病機為上熱下寒，升降不暢，治宜黃連湯，清上溫下，和胃降逆。方中黃連清上熱；乾薑溫下寒；桂枝散寒，交通上下陽氣；人蔘、大棗、甘草益氣安中。黃連湯證為寒熱並見之證，但其寒熱分居上下（熱在上而寒在下），病邪在胸在腹，而與心下無關，故不見心下痞證，而見腹痛欲嘔，治療當清上溫下，交通陰陽；瀉心湯證的寒熱並見是寒熱錯雜於中，病邪在心下，可見嘔、利、痞之證，治療當辛開苦降，分消寒熱。

登場書籍

《肖相如傷寒論講義》

書詳細講解了《傷寒論》的特異方證，即與證對應的特異性的方。作者認為，特異方證的運用沒有辨證論治的過程，是因為證與方的關係已經確定，臨床運用的時候可以省略辨證論治的過程，因而才使特異方證具備了準確、快捷、高效的優勢。

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