真實病例分享：新診斷心衰患者起始應用ARNI，療效如何？

《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中，將ARNI作為Ⅰ類推薦，若有癥狀的HFrEF患者能夠耐受ACEI/ARB，推薦替換為ARNI，比歐洲指南更積極；對於未使用過ACEI/ARB的HFrEF患者，指南推薦若患者血壓能耐受可選擇ARNI治療，但同時也強調需監測其安全性。

點評專家

張慶教授

張慶，四川大學華西醫院心內科教授、博士生導師、副主任醫師。四川大學華西臨床醫學院學士（臨床醫學）及碩士（內科學/心血管），香港中文大學醫學院博士（醫學科學）。擅長的臨床及研究領域為心力衰竭、心肌病、瓣膜病、心臟影像，當選為四川省學術技術帶頭人、四川省衛健委學術技術帶頭人。現任中華醫學會心血管病專委會心力衰竭學組委員，中國醫師協會心力衰竭專委會常務委員，四川省醫學會起搏與電生理專委會常務委員，成都醫學會心血管專委會主任委員。

PIONEER-HF研究：ARNI起始治療可使心衰患者獲益更多！

基於PARADIGM-HF的研究結果，歐洲、美國和中國陸續更新心力衰竭指南，推薦慢性射血分數下降的心衰（HFrEF）患者使用抗心衰藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）替代血管緊張轉換酶抑製劑/血管緊張素II受體抑製劑（ACEI/ARB），以進一步降低發病率和死亡率。ARNI可否應用於心衰患者初始治療？

比歐洲指南更積極的是，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中對於未使用過ACEI/ARB的HFrEF患者，推薦選擇ARNI治療，只要患者血壓能耐受，但同時也強調需監測其安全性。

同樣的，PIONEER-HF研究也給出了肯定的結果。研究共納入881例急性失代償性心衰住院患者，其中34.6%為既往無心衰病史的新診斷患者，52.1%的患者入院時未接受ACEI/ARB治療。

研究結果與亞組分析顯示，無論既往有無心衰病史、是否使用ACEI/ARB，沙庫巴曲纈沙坦鈉片降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）濃度的效果均優於依那普利，在8周時嚴重臨床事件的次要複合終點（死亡、心衰再入院、左心室輔助裝置植入或列入移植名單等）方面，沙庫巴曲纈沙坦鈉片同樣優於依那普利。

換言之，患者一旦確診為急性心衰發作，待患者血液動力學穩定後，應及時起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，減少神經激素激活、減少心肌肌鈣蛋白釋放，以降低出院後心衰住院風險。

真實病例見證ARNI初始治療方案效果顯著

病例

■ 病例介紹

患者男，69歲，因「間斷心慌胸悶20餘天，近期加重」入院。

現病史：

患者20餘天前無明顯誘因出現間斷心慌，伴胸悶憋氣，無胸痛、大汗，無頭痛、頭暈及一過性黑朦，含服速效救心丸5粒後數分鐘可緩解，未予系統診治。此後患者上述不適間斷出現，平素規律服用穩心顆粒1袋 Tid、丹參滴丸10粒 Tid治療，自訴病情控制尚可。

近期患者上述不適加重，口服上述中成藥物效果控制欠佳，遂於第二日就診於天津市第一中心醫院門診，查心電圖示：室上性心動過速，心率（HR） 159 次/分。心臟彩超示：左房（LA） 44mm，左室（LV） 54mm，射血分數（EF）：40%，左室壁節段性運動異常，左室壁增厚，雙房增大，左心功能減低，二、三尖瓣返流（輕度），主動脈硬化，心包積液（少量），考慮「冠心病、竇性心動過速、左心功能減低」，予琥珀酸美托洛爾47.5 mg Qd 、單硝酸異山梨酯片20 mg Bid、中藥湯劑後病情未見明顯緩解，現為求進一步診治由門診收入我院。

既往史：

患者確診脂肪肝40餘年。4年前曾於天津市第一中心醫院行冠脈造影術，自訴未見明顯狹窄，具體報告未見。否認高血壓、糖尿病、腦梗死、腦出血、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、慢性腎炎等病史。

個人史：吸煙50餘年，20支/天。飲酒50餘年，2兩/天。

實驗室檢查：

一般情況：體溫 36.4 ℃、脈搏 154 次/分、呼吸 20 次/分、血壓 103/87 mmHg；

專科情況：左下肺呼吸音低，雙肺未聞及乾濕囉音，心界不大，心音正常，心率154次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢水腫（-）。

圖1. 患者入院心電圖檢查結果：窄QRS心動過速，廣泛導聯T波低平、倒置。

圖2. 患者入院X線X光檢查

圖3. 患者入院超聲心動圖檢查結果：左室射血分數（LVEF） 20%。

■ 初步診斷：

心律失常，窄QRS心動過速（律齊型），擴張型心肌病，心包積液，心力衰竭，心功能Ⅲ級（NYHA分級）；脂肪肝，肝功能異常

■ 初始治療方案：

考慮患者屬於擴張型心肌病，心臟擴大，繼發引起的快速型心律失常。同時心力衰竭診斷明確，屬於射血分數減低的心力衰竭，同時伴有房顫、房撲。故擬抗凝、控制心律失常、抑製心室重構、抑製腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統等治療。因不除外預激綜合征，故未應用地高辛治療。

表1. 患者入院初始治療方案

經過治療，患者心衰癥狀有所改善：1.左下肺呼吸音增強，雙下肢水腫（-），心慌胸悶減輕，尿量逐漸增加；2. 血壓有所上升，110-140/60-80 mmHg；3. 心室率基本控制在70-100次/分之間，但活動後心率仍較快，120次/分左右，夜間偶有長RR間期，最慢心率34次/分，心律一般以房顫律為主，間斷房撲。為求進一步改善癥狀，同時患者血壓有所提升，故將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至100 mg Bid。

■ 調整治療方案：

表2. 藥物調整治療方案（患者口服胺碘酮負荷量應用1周左右，且聯合β受體阻滯劑容易引起傳導阻滯，故調整用藥劑量）

經用藥調整，聯合滴定沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量後，患者心慌胸悶較入院前明顯改善，活動後心室率已無明顯升高，無咳嗽咳痰，食慾增加，可自行下床活動，基本生活可自理，雙肺呼吸音清，無明顯乾濕囉音，雙下肢水腫（-）。

■ 療效評估：

■ 治療體會：

天津中醫一附院心血管科李波醫生對該病例作出如下總結：該患者診斷為擴張型心肌病，心臟擴大，射血分數降低，剛入院時心功能差，BNP明顯升高、心律失常。

應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後，未見不良反應，患者活動耐量明顯增加，有利於生活質量提高；患者心室率不同程度地減低，血壓較前升高，每搏量增加，有助於改善心肌灌注，改善心功能。

在後續隨訪過程中，如果患者病情允許，將每2至4周倍增一次，直至達到每次200 mg Bid 的目標維持劑量。

■ 專家點評：

1. 該病例EF顯著降低（20%），呈擴張型心肌病改變，但左心室僅輕度增大（54 mm），病因上需考慮酒精性心肌病（長期飲酒史）和心動過速致心肌病（入院心電圖顯示2:1房撲，心室率150次/分）的可能。

3. 該病例為新發心衰，起始使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，取得了良好的療效。根據PARADIGM-HF的研究結果，雖然歐美指南都沒有作出對起始治療的推薦，但目前有新的研究證據支持沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為起始治療的安全性和有效性。在治療過程中，建議嚴密監測血壓、腎功能與血鉀。