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從最新中國心衰指南更新再看優化血壓管理

北京醫院 楊傑孚教授

《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》去年在《中華心血管病雜誌》頒布。自2014版心衰指南發布以來,心力衰竭(心衰)的診療、預防及綜合管理等相關領域有了不少進展,為此,中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、《中華心血管病雜誌》編輯委員會組織專家組根據國內外最新臨床研究成果,參考2017年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟學會(AHA)以及2016年歐洲心臟病學會(ESC)等發布的相關指南,結合我國國情及臨床實踐,對《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行了更新。

最新指南新增了心衰的預防策略,強調了心衰危險因素乾預的重要性,尤其指出高血壓是心衰最常見、最重要的危險因素,長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%。此外,依據最新證據,心衰的藥物治療方案也有重要更新,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應用地位有了重大提升。本文基於新版心衰指南,探討控制血壓、預防心衰的優化策略及證據。

1心衰防控 -血壓先行

高血壓是導致心衰的最主要但可控的危險因素。據最新數據估計,我國成人每4人中就有一例高血壓患者。高血壓是心血管事件鏈始動環節的第一推手,隨著高血壓的發生、發展,會引發心、腦、腎等多種靶器官損害。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段,死亡率和再住院率居高不下。

研究顯示,高血壓與心衰有直接因果關係。弗雷明漢研究20年隨訪表明,心衰發生的歸因風險中高血壓最高,超過了高血脂和糖尿病。我國17個地區的調查結果顯示,高達57.1%的心衰是由高血壓引起,其次則為冠心病和風濕性心臟病。

長期平穩控制血壓可使心衰風險降低50%。Real life研究基於瑞典全國醫保資料庫分析顯示,隨訪8年,坎地沙坦(必洛斯?)組(起始劑量4 或8 mg,滴定至16 mg,或16 mg+12.5 mg 氫氯噻嗪 )高血壓患者發生心衰的風險顯著下降至36%,總CV疾病、心律失常等風險亦顯著下降。因此,我國高血壓指南及新版心衰指南均推薦,對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者,血壓應控制在130/80 mmHg以下(Ⅰ,B)。

2RAAS抑製劑(ACEI和ARB)是心衰藥物治療的優選推薦

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統激活在心衰發生發展中起到重要作用。研究表明,高血壓等危險因素導致初始的心肌損傷後,為了維持循環及重要器官的血液灌注,RAAS和交感神經系統往往過度興奮、神經內分泌和細胞因子激活,從而對心功能起一定代償作用,但這些系統的長期、慢性激活會促進心肌重構,加重心肌損傷和心功能惡化,導致心功能失代償和心衰的發生,後者又會進一步導致RAAS和交感系統的興奮,形成惡性循環。

早期阻斷RAAS和交感過度激活是預防心衰的關鍵。從高血壓發展到心衰是一個長期、持續、不可逆轉的過程,這一過程包括「ABCD」四個階段:階段A為高血壓,階段B出現心臟結構性改變,階段C出現慢性心衰,階段D為終末期心衰階段。根據左室射血分數(LVEF),心衰可分為LVEF降低(<40%)的心衰(HFrEF)、LVEF保留(≥50%)的心衰(HFpEF)和LVEF中間值(40%~49%)的心衰(HFmrEF)。因此,心衰強調早預防、早乾預,而阻斷RAAS和交感過度激活是預防心衰的關鍵。CHARM研究亞組研究顯示RAAS抑製劑坎地沙坦可降低高血壓心力衰竭患者心血管死亡或心力衰竭入院風險46%,而且在HFpEF患者中也可達到與HFrEF相似的改善效果。

在2014版心衰指南中,血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)被作為心衰治療的首選藥物。而新版心衰指南則將ARB與ACEI進行了同等推薦,根據指南,ACEI或ARB是HFrEF患者的ⅠA推薦,也是HFpEF和HFmrEF患者的優選推薦。新版指南指出,ARB耐受性好,長期使用可改善血流動力學,降低心衰的死亡率和再住院率,特別是對於不能耐受ACEI的患者。值得指出的是,咳嗽是ACEI最常見的不良反應,而亞洲人群服用ACEI後咳嗽的發生率高於西方國家。新版心衰指南對ARB治療地位的提升使心衰患者有了另一種耐受性更好的治療選擇。

3遵循指南選擇藥物和劑量:有效防控心衰的發生發展

新版心衰指南對於慢性HFrEF常用的腎素-血管緊張素系統抑製劑(ACEI和ARB)及其劑量進行了推薦。為臨床規範管理心衰治療提供了依據。與舊版指南不同,在ARB中,新版指南僅推薦了坎地沙坦等3種藥物及其起始劑量和目標劑量(表)。指南強調,ARB的應用應從小劑量開始,逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量。滴定劑量及過程需個體化,開始服藥和調整劑量後應監測血壓、血鉀及腎功能。調整到最佳劑量後長期維持,避免突然停葯。

表 《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦的ARB及其起始和目標劑量

高血壓作為心血管事件鏈中的始動危險因素,早期發現和乾預可以有效減少左室肥厚、動脈粥樣硬化、冠心病、以及心力衰竭的發生,延緩心血管事件鏈的發展。因此,重視心血管危險因素的早期乾預,遵循指南的推薦,提升高血壓的診斷率、治療率和控制率,可有效降低心衰的發生。


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