《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》正式發布，精彩亮點搶先看！

今天，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》在第二十九屆長城國際心臟病學會議上正式發布，為中國心衰診療標準化、規範化奠定堅實基礎，翻開我國心衰整體防控的「新篇章」。新版指南刊登在《中華心血管病雜誌》2018年10月第46卷第10期。瀋陽軍區總醫院韓雅玲院士、北京醫院楊傑孚教授、中國醫學科學院阜外醫院張健教授等專家出席了本次發布會。

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1. 明確提出了心衰新的分型

明確提出射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）的診斷標準。

表1 心力衰竭的分類和診斷標準

新指南推薦，對於HFrEF患者，應儘早給予由大量隨機對照臨床試驗證實的可改善預後的治療；對於HFpEF患者，應針對癥狀、心血管基礎疾病和合併症、心血管危險因素，採取綜合性治療手段。HFmrEF的臨床特徵、病理生理學特點和治療策略還需進一步研究。

2. 明確提出了慢性心衰的診斷流程

首先，根據病史、體格檢查、心電圖、X光判斷有無心衰的可能性。然後，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，接下來進一步確定心衰的病因和誘因。最後，還需評估病情的嚴重程度及預後，以及是否存在併發症及合併症。

圖1 慢性心衰的診斷流程

3. 新增心衰的預防

新指南建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素，根據目前現行的相關指南，乾預生活方式，控制心衰危險因素，對無癥狀左心室收縮功能異常的患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰的發生髮展、改善其預後。

4. 推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）

對於HFrEF患者推薦應用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑製腎素-血管緊張素系統，可聯合應用β受體阻滯劑，對於特定患者還可聯合應用醛固酮受體拮抗劑，以降低心衰的發病率和死亡率。所有HFrEF患者均應使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。

適應證：對於NYHA心功能II~III級、有癥狀的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰的發病率及死亡率（I，B）。

禁忌證：（1）有血管神經性水腫病史；（2）雙腎動脈嚴重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對ARB或ARNI過敏。

以下情況者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血鉀＞5.4 mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓＜95 mmHg）。

5. 更新了慢性HFrEF患者治療流程

新指南對慢性HFrEF治療流程進行了優化，對所有新診斷的HFrEF患者應儘早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），並逐漸遞加劑量，分別達到目標劑量或最大耐受劑量。

圖2 慢性HFrEF患者的治療流程

表2 慢性HFrEF患者藥物治療推薦

6. 修訂了CRT在心衰患者中的應用

本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作為CRT的另一種方法。

充分的證據表明，心衰患者在藥物優化治療至少3個月後仍存在以下情況，應進行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：

（1）竇性心律，QRS時限≥150 ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，A）；

（2）竇性心律，QRS時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIa，B）；

（3）竇性心律，QRS時限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，B）；

（4）竇性心律，130 ms≤QRS時限＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIb，B）；

（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；

（6）對於QRS時限≥130 ms，LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融（IIa，B）；

（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮更新到CRT（IIb，B）。

7. 更新了急性心衰的治療流程

新指南強調應盡量縮短確診及開始治療的時間：

（1）在急性心衰的早期階段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需儘早給予循環支持和/或通氣支持；

（2）應迅速識別威脅生命的心衰病因（ACS、高血壓急症、心律失常、急性機械併發症、急性肺栓塞等），並給予相關指南推薦的針對性治療；

（3）根據新的急性心衰臨床分類（分類的依據為有無淤血表現和外周組織灌注情況）選擇最優化的治療策略。

圖3 急性左心衰的治療流程

圖4 急性右心衰的治療流程

1. 洋地黃類藥物的推薦

地高辛治療可改善心衰患者的癥狀和運動耐量，薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛治療對死亡率的影響是中性的，但可降低住院風險。2016年ESC心衰指南中洋地黃類藥物降為IIb類推薦。

經指南撰寫組專家反覆討論，考慮到我國不同地區醫療資源的顯著差異和使用地高辛的現狀，仍按照2014年心衰指南，對地高辛維持IIa類推薦，對經利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療後仍持續有癥狀的HFrEF患者可考慮使用。

適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有癥狀的HFrEF患者（IIa，B）。

禁忌證：（1）病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；（2）心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；（3）預激綜合征伴房顫或心房撲動；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

應用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應監測地高辛血葯濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L。

2. 有關β受體阻滯劑的推薦

新指南要求使用β受體阻滯劑要逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量。

在廣泛徵求專家意見的基礎上，新指南首次將靜息心率降至60次/min左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標劑量或最大耐受劑量。

3. 優化心衰的管理

新指南強調心衰患者的管理應遵循心衰指南及相關指南，需多學科合作，以患者為中心，優化心衰管理流程，進行有計劃的長期隨訪，給予患者運動康復、生活方式的乾預、健康教育、精神心理支持、社會支持等，提高患者的自我管理能力，從而改善患者的生活品質、延緩疾病的惡化、降低再住院率。

4. 關注老年心衰患者

新指南對老年心衰患者的診斷、治療的特殊性進行了介紹。治療既強調以指南為導向，也要注意個體化。

老年心衰患者診斷和評估的特殊性：（1）不典型癥狀更為多見，更易發生肺水腫、低氧血症及重要器官灌注不足；（2）以HFpEF多見（40%~80%），常合併冠心病，但臨床上易誤診和漏診；（3）多病因共存，合併症多；（4）X光、超聲心動圖、血BNP水準在老年心衰診斷中特異性降低。

老年心衰患者治療的特殊性：（1）循證醫學證據較為缺乏，尤其是非藥物治療；（2）易發生電解質及酸鹼平衡紊亂；（3）合併用藥多，易發生藥物相互作用和不良反應；（4）衰弱在老年心衰患者中很普遍，相關心衰指南（包括本指南）推薦的藥物對於衰弱老年人獲益尚不明確；（5）高齡老年人面臨預期壽命縮短、手術風險增加等問題，選擇非藥物治療需嚴格掌握適應證，仔細評估風險收益比；（6）老年患者面臨更多的經濟、社會問題，就醫和隨訪難度大。

5. 高原心臟病

我國高原幅員遼闊，人口眾多，因此在新指南中加入高原心臟病，有助於促進臨床醫生會其診療和開展相關研究。

高原心臟病包括高原肺水腫（HAPE）和慢性高原心臟病。HAPE是由於快速進入高原或從高原進入更高海拔地區，肺動脈壓突然升高，肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞受損、通透性增加，液體漏至肺間質和/或肺泡，嚴重時危及生命的高原地區特發病。

HAPE治療措施包括轉運到低海拔地區、坐位、吸氧（使SpO2＞90%）。如果無條件轉運，可使用攜帶型高壓氧倉。藥物治療包括解痙平喘、糖皮質激素、利尿劑、硝苯地平緩釋片、β2受體激動劑，必要時可進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等。

慢性高原心臟病是由慢性低壓低氧引起的肺組織結構和功能異常，肺血管阻力增加，右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。確診後應儘快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。針對高原肺動脈高壓的藥物治療，臨床大多參考肺高血壓的治療藥物。

6. 中國證據

新指南制定過程中檢索和評估了中國心衰研究的相關證據，引用了中國相關文章35篇，佔總文獻的21%。