老年人總是喘不過氣來？元兇你絕對猜不到……

呼吸困難就是心衰？不不不，有可能是你太胖啦~

老年人發生呼吸困難並不少見，17%-25%的65歲以上病人曾發生呼吸困難，80歲以上老人中此數據則超過了30%^[1]；而呼吸困難作為心衰的最早期癥狀，能否被用來預測早期心衰呢？最近，Amil M Shah教授團隊在《美國醫學會雜誌（JAMA）》的子刊上發表了一項橫斷面研究^[2]，告訴了我們這個問題的答案。

文章標題：《老年呼吸困難與心血管及非心血管功能障礙的關係》

呼吸困難能不能預測心衰，看看研究怎麼說！

在這次的研究中，研究人員藉助了ARIC隊列研究，納入了4342名ARIC研究參與者的數據。這些患者都未被診斷過可能引起呼吸困難的疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI≥40)或腎功能受損[腎小球濾過率（eGFR）<30ml/min/1.73m2]。其中27%（1173名）的病人仍然報告自己有不明原因的呼吸困難的經歷，13.2%（574名）的病人發生過中重度呼吸困難。

研究人員校正年齡、種族和性別因素後分析數據發現，中重度呼吸困難不僅與左室肥厚（OR：1.53, 95% CI 1.25-1.87; P<0.001）、左室舒張功能（OR：1.46; 95%CI 1.20-1.78; P<0.001）和左室收縮功能（OR：1.28; 95%CI 1.05-1.56; P=0.02）有關，還與很多其他系統疾病相關，包括阻塞性或限制性肺功能障礙、腎功能受損、貧血、下肢或上肢無力、抑鬱、肥胖。

圖1：經調整後老年人群心血管和非心血管器官功能障礙與呼吸困難的關係
呼吸困難與多系統疾病因素相關，包括心血管疾病、呼吸系統疾病、腎功能不全、貧血、外周血管疾病、抑鬱癥狀，乃至肥胖。中重度呼吸困難與輕度或無呼吸困難病人相比，發生左室肥厚的風險增加30%（Fully adjusted OR：1.30，95% CI 1.01-1.67）。校正前呼吸困難使左室收縮功能不全和舒張功能不全風險分別上升28%和46%，校正後可信區間下限觸及1，說明呼吸困難和左室收縮/舒張功能不全沒有直接關聯。而肥胖的風險則翻了一倍還多（Fully adjusted OR 2.22，95%CI 1.75-2.81），也就是說，如果隻發生了呼吸困難，比起憂慮心臟病，體重才是更要擔心的問題。研究人員進一步校正了心臟以外的器官受損表現，發現校正後中重度呼吸困難僅與左室肥厚相關，但不再與左室收縮功能障礙及舒張功能障礙有關。也就是說，混雜因素太多，中重度呼吸困難不能成為心臟收縮和舒張功能障礙的獨立預測因素。收縮功能和舒張功能都被證實與呼吸困難無關，所以老年人發生呼吸困難，真不能就此認為有心衰暗地裡潛伏。聯繫剛才關於體重的結論，這進一步證實了，比起心衰，單純的呼吸困難更可能是胖出來噠！

是不是覺得自己小肚子上的贅肉一沉呢？

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早期心衰藏得深（前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段），想用呼吸困難單個癥狀就診斷的確不太現實。病人癥狀體征不典型，甚至有的病人可能發生無癥狀性左心室收縮功能不全，這種隱性的心衰往往持續數月或數年，導致病人最終錯過早期治療時間窗。那麼究竟該如何篩查呢？

圖2：不同心力衰竭階段名稱介紹

一個指標：利鈉肽。

利鈉肽包括BNP和NT-proBNP，是目前最具臨床價值的生物標誌物之一，廣泛用於心衰的篩查、診斷、危險分層、預後等。

目前認為，利鈉肽升高為BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L，升高者需進一步完善超聲心動圖，評估心臟結構、功能異常以明確心衰診斷；而BNP和NT-proBNP低於35 ng/L和125 ng/L時心衰可能性小，應考慮其他疾病。

關於利鈉肽的早期篩查價值，Framingham研究^[3]早已證實，BNP可預測新發心衰的風險。2006年美國心力衰竭協會HFSA指南也建議，在診斷模糊的情況下，應對所有懷疑患有心衰的患者進行BNP或NT-proBNP的檢查。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[5]中也推薦將利鈉肽檢測用於心衰篩查（IIa,B），高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）應儘早進行利鈉肽篩查及乾預，可大大預防或延緩心衰的進展。

所以，利鈉肽作為最炙手可熱的心衰標誌物，不止在急、慢性心衰的診斷、排除和預後上發揮作用，在心衰的最早期篩查中也大有可為。

筆者小結：

發生單純呼吸困難 ≠ 早期心力衰竭。
早期心衰的病人可能癥狀體征不典型，射血分數也不降低，如果患者具備心衰的危險因素，別忘了，常規查一個利鈉肽。

參考文獻

[1] Hegend?rfer E, et al. Correlates of dyspnoea and its association with adverse outcomes in a cohort of adults aged 80 and over. Age Ageing. 2017;46(6):994-1000

[2] Sergio H. R. Ramalho et al. Association of Undifferentiated Dyspnea in Late Life With Cardiovascular and Noncardiovascular Dysfunction. A Cross-sectional Analysis From the ARIC Study. JAMA Netw Open. 2019;2(6):e195321

[3] Vasan RS, et al. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study[J]. JAMA, 2002, 288(10): 1252-1259.

[4] Heart Failure Society of America. Evaluation of patients for ventricular dysfunction and heart failure. J Card Fail. 2006 Feb;12(1):e16-25.

[5] 中華醫學會心血管病學分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜誌 .2018,46(10):760-789

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