心血管系統疾病丨心力衰竭

基本知識

概念：心力衰竭是一個綜合征，是指由於心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態。

（一）心力衰竭的基本病因

1.心肌收縮力減弱 心肌炎、心肌病和冠心病等。

2.後負荷（壓力負荷）增加 高血壓、主動脈瓣狹窄（左心室）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室）等。

3.前負荷（容量負荷）增加 二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病（甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等）。

（二）心力衰竭的誘因感染（呼吸道感染是最常見，最重要的誘因）、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。

（三）心力衰竭的臨床類型

1.急性和慢性心力衰竭急性心衰以左心衰為常見，發病急，常有誘因，主要表現為急性肺水腫。慢性心衰呈慢性經過以右心衰或全心衰，其間可有好轉和急性加重，大多伴有水鈉瀦留、內臟淤血和水腫。

2.按心力衰竭的發生部位①左心衰：特徵是肺淤血；②右心衰：特徵是循環淤血；③全心衰：上述二者皆有。

（四）病理生理心肌舒縮功能發生障礙時，最根本問題是心排血量下降，引起血流動力學障礙，維持心臟功能的每一個代償機制的代償能力都是有限的，長期維持最終發生失代償，即可引起心衰。

（五）心功能分級[美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級方案]根據患者的自覺的活動能力劃分為4級：

Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：心臟病患者的體力活動明顯受限，<平時的一般活動即可引起上述癥狀。

Ⅳ級（心衰Ⅲ度）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動後加重。

急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級。

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為「泵衰竭」，採用Killip分級法：

Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭。

Ⅱ級：有左心衰竭，肺部囉音<50％肺野。

Ⅲ級：肺部有囉音，且囉音的範圍大於1/2肺野（急性肺水腫）。

Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化。

慢性心力衰竭

（一）臨床表現

1.低心輸出量的表現①疲勞、無力、倦怠；②勞動耐量下降；③夜尿次數增多、少尿；④焦慮、頭痛、失眠。

2.左心衰竭 主要表現為肺淤血、肺水腫（這是最先引起的病變）和心排量降低。

（1）癥狀：①程度不同的呼吸困難：左心衰最早出現的是勞力性呼吸困難；夜間陣發性呼吸困難又稱心源性哮喘，為了減輕呼吸困難常採取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困難最嚴重的形式是急性肺水腫；②咳嗽，咳白色漿液泡沫狀痰、痰中帶血絲；也可引起大咯血；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害癥狀。

（2）體征：除基礎心臟病固有體征外，患者一般均有心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。兩肺部濕性囉音：特點為常見於兩肺底，並隨體位變化而變化。

3.右心衰竭 以體循環淤血的表現為主。右心衰由肺動脈高壓所致，常見者有肺心病及二尖瓣狹窄晚期。
（1）癥狀：腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。繼發於左心衰或單純性的右心衰均可有勞力性呼吸困難的癥狀。

（2）體征：①身體下垂部位水腫為其特徵，常為對稱性可壓陷性。一般來講，常臥床病人，對稱性雙下肢凹陷性水腫為右心衰竭較早出現的臨床表現。右心衰竭時產生水腫的始動因素是毛細血管濾過壓增高。胸腔積液多見於全心衰時，以雙側為多見，單側則以右側更為多見。②肝臟腫大並常伴壓痛。心源性肝硬化晚期可出現黃疸、肝功能受損及大量腹腔積液；③除基礎心臟病的相應體征外，右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的雜音。

5.併發症①心律失常；②電解質：紊亂低鉀較常見；③淤血肝，嚴重者可發生心源性肝硬化；④血栓栓塞：可導致肺栓塞。

實驗室檢查：

心鈉肽由心房合成分泌，心衰時心房壓增高，心鈉肽分泌增加，有助於診斷心衰。

X線檢查：心臟的大小和外形的動態變化、肺淤血的有無。

超聲心動圖：比X線檢查更準確。

放射性核素檢查。心-肺吸氧運動試驗.有創血流動力學檢查。

（二）診斷與鑒別診斷

1.診斷 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應有明確的器質性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷右心衰的重要依據。
2.鑒別診斷

（1）支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發性呼吸困難（即心源性哮喘）多見於老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發作時必須坐起，重症者肺部有乾濕性囉音，甚至咳粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘多見於青少年有過敏史，發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰後呼吸困難常可緩解。

（2）心包積液、縮窄性心包炎時，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，根據病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。

（3）肝硬化腹腔積液伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時，除基礎心臟病體征助於鑒別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈迴流受阻的體征。

（三）治療方法

③血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：主要功能是抑製循環中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴張小動脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動力學變化與左室功能，逆轉左室肥厚，提高運動耐力。治療慢性心功能不全和逆轉心肌肥厚並能降低病死率。更為重要的是其降低病死率的作用優於單純血管擴張劑，宜首先選用，但不宜用於伴嚴重腎衰竭、雙側腎動脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應，故應注意監測血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發生高鉀血症。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。

洋地黃中毒的癥狀：
A胃腸道反應：食欲不振最早出現，繼以噁心、嘔吐，屬中樞性
B神經系統表現：如頭痛、憂鬱、無力、視力模糊、（色視）黃視或綠視等
C心臟毒性：主要表現為各種類型的心律失常（最常見的表現），最常見者為室性期前收縮，多表現為室性二聯律、三聯律、交界性逸搏心律和非陣發性交界性心動過速、房性期前收縮、房顫及房室傳導阻滯等，快速性心律失常又伴有房室傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵性表現
D慢性房顫患者在用洋地黃期間心室率突然變得規則時，應警惕中毒的可能；
E地高辛的血葯濃度為1.0～2.0μg/ml.
洋地黃中毒的治療措施：①早期治療和及時停葯是治療關鍵；②出現快速性心律失常可應用苯妥英鈉（用於陣發性室性心動過速）或利多卡因（用於室性心動過速）；出現緩慢性心律失常可應用阿托品；③異位快速性心律失常伴低鉀血症時，可予鉀鹽靜脈點滴，房室傳導阻滯者禁用；④多種方法無效時，可考慮小能量直流電復律（一般屬禁忌，因可致室顫）；⑤緩慢性心律失常者，可用阿托品治療 6.使用地高辛特異性抗體。

（4）其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。

2）米力農：為磷酸二酯酶抑製劑。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用於心衰的治療。

3）鈣增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死後3天～6月的病死率，安全性優於多巴酚丁胺。

（5）β-阻斷劑：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA II～III級病情穩定以及無癥狀性心力衰竭，或NYHAⅠ級（LVEF小於40%）患者均必須應用β-阻斷劑，且需終身使用。NYHAⅣ級患者禁用，需待病情穩定後，在嚴密監護下使用。應在在利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑的基礎上，加用β-阻斷劑。用於心力衰竭治療的β-阻斷劑類藥物為比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛三種，其他的該類藥物未證明有效。
上述三種藥物治療心衰的機制主要為：降低心臟的交感神經張力、延長舒張期、上調β－腎上腺素能受體。卡維地洛是一種多作用的神經體液拮抗劑，具有非選擇性α阻滯、β阻滯作用，還有擴張血管和抗氧化特性。治療過程中應從小劑量開始，緩慢遞增，盡量達到靶劑量。主要副作用為心肌抑製，心衰惡化、誘發哮喘和外周血管收縮。
（6）抗心律失常：主要用於合併房顫、非陣發性或陣發性室性心動過速。由於Ⅰ類抗心律失常藥物（如心律平）有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流動力學效應，所以應盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

（7）抗凝治療：可根據基礎疾病和臨床表現使用阿司匹林、肝素等，但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進一步的觀察。

（四）頑固性心力衰竭的定義及對策頑固性心力衰竭是指經常規休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑後，心力衰竭仍難以控制者。頑固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要與醫護配合，尤其是嚴格限制水鈉攝入。要治癒頑固性心力衰竭，需要一定時間的觀察和藥物調整，不能操之過急。經正規、系統治療無效者可考慮心臟移植或心肺聯合移植治療。

急性心力衰竭

（一）急性心力衰竭病因急性心力衰竭是指由於急性心臟病變引起的心排血量急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。常見的病因包括：

1.急性心肌缺血或梗死。

2.急性心肌梗死合併症：乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟遊離破裂和心臟壓塞。

3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主動脈瓣）。

4.控制欠佳的嚴重高血壓。

5.心肌炎。 6.持續性心律失常。 7.急性肺栓塞。

（二）臨床表現最常見的臨床表現為急性肺水腫，表現為：

1.突發極度的氣急和焦慮，有瀕死感（呼吸頻率30～40次/分）。

2.咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。

3.呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發紺；（血壓開始時有一過性升高，隨後下降）。

4.雙肺可聞及乾囉音、喘鳴音和細濕囉音。

（三）急性左心衰竭的搶救措施

1.病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流。

2.高流量氧氣吸入（10～20ml/min純氧吸入），並應在濕化瓶中放入酒精或有機矽消泡劑。

3.嗎啡3～5mg，靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；（使患者鎮靜、減少躁動所帶來的額外心臟負擔，同時具有小血管舒張功能而減輕心臟負荷）。但對伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。

4.呋塞米（速尿）20～40mg靜注，在2min內推完，是主要的治療方法。

5.應用血管擴張劑，（教材）可選用硝普鈉（含有氫化物用藥時間不宜超過24小時）或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg/min，每5min，增加5μg/min。維持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min。每3min增量5μg/min維持量50～100μg/min，直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

6.洋地黃類藥物毛花苷丙0.4mg，靜脈注射，是改善急性左心衰最有效的藥物。適用於心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用於重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。

7.氨茶鹼0.25g以葡萄糖水稀釋後緩慢靜脈推注，對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用，擴張外周血管和利尿作用。

8.四肢輪流結紮降低前負荷。