急性心衰的輔助治療

簡介

急性心衰的現代方案包括：1）以急性心力衰竭的癥狀及體征為依據的早期診斷，急性心力衰竭時伴有循環鈉尿肽測量的異常。2）及時應用靜脈利尿劑（40mg呋塞米）。3）使用靜脈血管舒張葯，如果收縮壓允許（> 90 mmHg），以及4）吸氧，必要時使用無創呼吸機輔助呼吸糾正低氧血症(SpO2 < 94%)。合併的疑難情況例如呼吸窘迫，利尿劑抵抗，伴有急性冠脈綜合征和/或心房顫動的急性心衰，或心源性休克等需要輔助治療。

急性心力衰竭的現代治療

我們最近的實踐指南中廣泛的描述了急性心力衰竭的診斷和治療。鈉尿肽的的測定應該被整合到臨床癥狀和體征的分析解釋中，因為鈉尿肽測定能準確的確定或排除AHF，與此同時，要儘可能的完成床旁心肺超聲檢查。在一項用靜脈袢利尿劑早期治療（60分鐘內）的前瞻性、多中心觀察研究的中，發現該治療有更低的住院死亡率，建議心衰治療1）呋噻米至少與慢性心力衰竭病人的口服劑量相同，以及2）當新發急性心力衰竭時，加用中等劑量呋塞米（40 mg）。在急性心力衰竭病人收縮壓大於90mmHg時，就使用靜脈血管舒張劑這個意見是達成一致的。在ICU，收縮壓90mmHg是使用血管舒張劑的低限。

急性心力衰竭的輔助治療

輔助治療的建議在以下有描述，總結見表1.

利尿劑抵抗

頑固性循環淤血和/或利尿劑反應差被定義為1) 儘管充足的和不斷增加的利尿劑劑量（大於每天80mg呋塞米），仍持續性的循環淤血；和/或2）排泄的鈉含量佔過濾負荷的百分比小於0.2%；和/或3）連續三天，160mg呋塞米，2/日，口服，仍無法排出至少90mmol的鈉。這可能與心腎綜合征伴隨的細胞外液瀦留和靜脈淤血相關。非甾體類抗炎葯應該被停用，因為他們乾預攝護腺素的生成，而這些攝護腺素可對抗袢利尿劑的利鈉反應。臨床試驗的證據缺失，目前推薦1）相對住院前的口服劑量，增加靜脈利尿劑；2）繼續使用袢利尿劑聯合噻嗪類利尿劑或螺內酯（2016 ESC推薦級別2b）；3）替換呋塞米為布美他尼或托拉噻米。血液濾過允許通過去除等滲液體來控制H-Na的消耗，儘管這對預後的影響仍無法明確，而利尿劑允許去除低滲液體。

呼吸窘迫

SpO2應達到的目標是94%左右。如果發生急性呼吸衰竭，NIV對於AHF引起的肺水腫有幫助，雖然對結果的影響仍無法確定。及時的給予NIV能避免呼吸衰竭加重時使用有創機械通氣。持續正壓通氣（CAPA）能夠在院前應用，但是雙通道正壓通氣仍為高碳酸血症病人的首選。如果NIV失敗或因為顯著異常的精神狀態，配合差，窒息，低血壓，嘔吐而無法行NIV的病人需要行氣管插管。在出現低灌注的癥狀和體征時、和/或吸氧後SpO2仍低於90%、和/或輔助呼吸肌輔助呼吸、呼吸頻率高於25次/分、心率低於40次/分或高於130次/分及收縮壓低於90mmHg時，這些情況時氣管插管也是需要的。

肺淤血嚴重程度的診斷和評估是通過心肺超聲（LUS）檢查每一個胸部區域B線的數量相關的（在急性心力衰竭時B線總數大於15），或肺實變區域增大（假如存在肺炎）。對於肺淤血的檢測和肺通氣的監測，肺部超聲是有用的。在機械通氣中，LUS也用於PEEP值的滴定。

呼吸窘迫可能與心源性肺水腫和肺炎合併發生相關，如果沒有合理的治療會導致早期死亡率增高。所以應該儘早接受致病菌敏感的抗生素治療，以防止嚴重呼吸窘迫的發生。

AHF與急性冠脈綜合征ACS 和/或心房顫動AF

對於急性冠脈綜合征的病人，ESC關於非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死STEMI指南推薦使用抗血小板藥物及抗凝藥物治療，需要時可行急診再灌注治療。對房顫病人的心室率的控制，2016年ESC推薦心力衰竭時，地高辛和/或β受體阻滯劑應該被視為一線治療，（證據級別C推薦級別IIa ）胺碘酮被認為是一線用藥失敗的情況下應用的二線藥物（證據級別B推薦級別IIb ）.

心源性休克（CS）時強心藥的使用

心源性休克多數是因為急性心肌梗死，且多與低心輸出量有關，最終導致血管阻力降低。我們建議強心藥或者血管擴張葯作為CS一線治療用藥，同時如果出現低收縮壓（小於90 mmHg）推薦使用血管收縮藥物（優先去甲腎上腺素）。相比較單用縮血管藥物來說，聯合強心藥和縮血管藥物來提高心輸出量和血壓有更好的效果。強心藥，縮血管藥物或舒血管藥物的滴定需要先進的血流動力學監測評定（心臟超聲，動脈、中心靜脈置管，血乳酸及ScvO2的測量），強心藥及縮血管藥物應該是短期用藥（幾天），當血流動力學恢復穩定即可撤掉。多巴酚丁胺、左西孟旦、PDEIII阻滯劑是最常用的強心藥和血管舒張葯。左西孟旦應該用在以前用過受β受體阻滯劑的病人中。最近的一項薈萃分析，既不推薦也不駁斥米力農的使用。

去甲腎上腺素是縮血管藥物的優先選擇。腎上腺素不作為優先選，是因為在一個多國的心源性休克的研究中腎上腺素是心肌缺血，腎損傷，及90天死亡率的獨立危險因素。

如果心源性休克是以右心室功能障礙為主，心輸出量通常是可以維持的，需要及時重建器官的灌注。如果有低灌注量的證據，我們首推去甲腎上腺素，其次是強心藥。如果耐兒茶酚胺心源性休克需要暫時的機械支持，專家建議行體外膜肺（ECMO）。

總結

急性心力衰竭時，在臨床癥狀出現前早期診斷和治療肺淤血，能夠預防患者住院和心力衰竭進展。很多病例中，對於呼吸窘迫、利尿劑抵抗、急性冠脈綜合征和/或心房顫動，或心源性休克的輔助治療是很有必要的，可以減少死亡率和再住院率。

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