【指南速覽】中國良性攝護腺增生症經尿道等離子雙極電切術治療指南(2018標準版)

(一)目標人群

選擇行經尿道攝護腺等離子雙極電切術(TUPKP)治療的人群時，應根據下述五點進行：

1．良性攝護腺增生(BPH)伴嚴重的下尿路梗阻(LUTO)癥狀已明顯影響生活品質(QoL)的患者可選擇TUPKP治療，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者可考慮TUPKP治療。

2．當BPH患者出現下列併發症時，建議採用TUPKP治療：①反覆尿瀦留(至少在一次拔管後不能排尿或兩次尿瀦留)；②反覆血尿，5α還原酶抑製劑或其他藥物治療無效；③反覆泌尿系感染(UTI)；④膀胱結石；⑤繼發性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

3．BPH患者合併膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除LUTO難以達到治療效果者，在明確BPH與合併症之間無因果關係時，可考慮TUPKP治療。

5．手術禁忌證是相對的，隨著技術的改進和術者熟練程度的提高，在充分評估手術及患者風險的前提下，多數患者在充分準備後若條件適合仍可接受手術。此外，加強多學科的合作及術者的訓練是必要的。

(二)應用人群

泌尿外科醫師和護理人員、老年科醫師和護理人員、全科醫師和護理人員，以及從事TUPKP治療BPH的教學和研究人員。

(三)使用說明

指南的推薦意見和推薦強度均基於具有普適性指導意義的證據。在循證醫學體系中，指南也是證據的一種，為循證決策的三要素之一；再者研究發表與實踐之間會有時滯偏倚，指南制定/修訂時依據的證據可能已經滯後於當前的臨床實際情況，故臨床醫師在使用時不必完全拘泥於本指南的推薦意見和推薦強度。

(四)相關定義

1．BPH：

BPH是老年男性的常見病，隨著年齡增加患病率逐漸增加。BPH是一種組織學診斷，指的是攝護腺移行區平滑肌和上皮細胞的增殖。攝護腺腺體通過增大部分直接導致膀胱出口梗阻(BOO)，或通過平滑肌張力與增大腺體內的阻力增加間接導致BOO，使得總體下尿路癥狀(LUTS)變得更為複雜。BPH是LUTS的最主要原因。

2．TUPKP：

經尿道攝護腺電切術(TURP)是當下BPH的微創手術治療的"金標準"，但其屬於單極設備。TURP的工作電極位於電切環處，迴路電極則位於患者身體表面所貼附的負極板，來自工作電極的電流通過患者身體形成電流迴路，故存在兩大關鍵缺陷：①水中毒，嚴重者可導致死亡；②止血效果較差。等離子雙極電切(B－TURP)設備是對TURP的一種改良，亦屬於TURP。B－TURP的工作電極與迴路電極均位於電切環內，電流無需通過患者身體，能量被限制在主動極(切除循環)和位於電切鏡所提示的被動極("真雙極"系統)或葉鞘("類雙極"系統)之間，並不會通過人體到達皮膚墊。其獨特之處是必須通過雙極的方式在導電液體中產生效應，用生理鹽水作為導電液體，且B－TURP只需要更低的能量/電壓。此外，循環的能量傳遞到鹽溶液，刺激鈉離子形成等離子體，分子在相對較低的電壓下很容易被裂解，從而能夠切除；在凝固期間，B－TURP的熱量消散在血管壁內，從而引起密封凝塊和膠原蛋白收縮。多種可用的雙極設備在電流傳遞方式上存在差異，即"真雙極"系統和"類雙極"系統。本指南僅關注"真雙極"系統，為區分故採用"TUPKP"這一縮寫。

(五)經尿道攝護腺等離子雙極電切手術方式

攝護腺等離子雙極電切手術目的與TURP一致，均為解除因BPH所引起的BOO，二者的不同在於使用的電切設備、切割組織和電凝止血的原理。攝護腺等離子雙極電切手術方式有經尿道攝護腺等離子切開術(TUIP)和TUPKP兩種。TUIP是在攝護腺5～7點切出1～2條深達外科包膜的縱形溝，而並不切除整個尿道周圍增生的攝護腺組織。這種術式最初在1969年開始應用，在雙極電切出現之前一直使用單極切開，適用於攝護腺體積<30 ml且無中葉增生的BPH患者。臨床觀察表明，使用單極TUIP治療後，患者下尿路癥狀改善程度與TURP相當，而且具有手術時間短、出血少、術後併發症發生率低的優勢，術後逆行射精的發生率也較低，但遠期複發率較TURP高。近年來，隨著等離子雙極電切的廣泛應用，許多TUIP都是使用雙極電切完成。對於攝護腺<30 ml的患者，可以取代TUPKP治療。

攝護腺等離子電切術又分為傳統逐步切除法(C－TUPKP)和攝護腺等離子剜除法(TUPEP)這兩種。C－TUPKP與TURP在切割方式上類似，但使用的是等離子雙極電切系統。術中採用生理鹽水沖洗，術後不會發生經尿道電切綜合征(TURS)。作為TURP的一種改良，C－TUPKP的主要優點在於術中、術後出血少，輸血率低，術後導尿和住院時間更短，遠期併發症與TURP相似。TUKEP改變了C－TUPKP的逐步切除方式，將增生的腺體在攝護腺外科包膜內完整切除或者剝離後粉碎，達到類似開放手術摘除增生攝護腺體的目的，更符合攝護腺解剖結構，具有切除更加完整、術後複發率低、術中術後出血少等特點。對於攝護腺體積>80 ml的患者，兩種術式均可採用，且療效相當。但對術者而言，TUPEP學習曲線長，術後早期尿失禁發生率較C－TUPKP高。

(六)指南制定委員會

本指南制定時參照WHO的標準，由國家重點研發計劃微創等離子手術體系及雲規劃解決方案項目組、中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會、中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進帳會和中國醫療保健國際交流促進會循證醫學分會中的專家組成指南指導委員會、指南共識專家組、指南制定工作組、指南外審組和證據合成與轉化工作組。指導委員會由11名知名專家組成，共識專家組由19名專家組成，制定工作組由15名專家組成，外審組由14名專家組成。所有指南制定委員會參與人員均要求進行利益衝突聲明，由兩位主席(王行環和賀大林)負責審核，均無利益衝突。

(七)證據分級及推薦等級標準

本指南對臨床問題中結局指標的重要性按照歐洲泌尿外科學會(EAU)指南2015年版使用的標準進行評估打分，該標準依據牛津循證醫學中心的證據分級的2009年3月推出的標準修改而來(表1)。在使用時，推薦等級方面指南指導委員會可在此基礎上根據專家團意見進行調整。所有分級及推薦均經過指南指導委員會擬定，指南共識專家組採用了兩輪德爾菲法共識，當70%的專家批準某項推薦時，則認為該項推薦達成共識。

表1 EAU指南2015年版使用證據級別及推薦等級的標準

(八)版本的說明

本指南共有2個版本。①標準版：本檔案。②簡化版。標準版發表在本刊，簡化版將發表於《中國循證醫學雜誌》、《現代泌尿外科雜誌》、《河南大學學報(醫學版)》、《中國研究型醫院》；指南配套的支撐數據將發布在武漢大學循證與轉化醫學中心網站，製作的系統評價與薈萃分析亦將陸續發表。

指南指導委員會決定將於2020年更新本指南。

推薦意見及說明

(一)TUPKP治療BPH圍手術期的相關問題

問題1：TUPKP的術前準備

推薦意見：術前準備遵照外科手術相關原則。若為尿瀦留致腎功能損害者，應留置導尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺，待腎功能改善後再行TUPKP；若有UTI者使用抗菌藥物治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：抗菌藥物的使用參照本指南問題16和問題17。

問題2：TUPKP的麻醉方式

推薦意見：腰麻、硬膜外麻醉或全麻均可採用(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：麻醉的具體方式，需根據患者的意願與身體素質、術者與麻醉師的經驗和實施手術地點的條件綜合考慮。硬膜外阻滯和腰麻可以提供良好的肌肉鬆弛，保障術中鎮痛效果，同時有利於術中早期發現TURS，因此常作為首選的麻醉方式。全麻不僅利於肌肉鬆弛和膀胱充盈，還可以消除患者緊張情緒；但全麻會增加醫療成本，並不利於術中對患者一般狀況的觀察。此外，全麻復甦過程中常見的咳嗽反應會增加TUPKP術後出血的風險。

問題3：TUPKP的術後處理

推薦意見：在手術操作完成之後膀胱持續沖洗、視情況進行止血及抗感染治療、術後生活方式宣教、術後常規心電監護至第2天早晨和術後3～5 d拔除尿管(證據級別：4；推薦等級：A)。

證據概述：依據經典專著《Campbell－Walsh Urology》第11版，結合本指南的專家意見給出，抗感染治療和預防的證據見後述內容。

實際考量：一般給予0.9%氯化鈉持續沖洗12～24 h並密切觀察沖洗液的顏色，顏色轉清即可停止沖洗。術後不常規使用止血藥，但是對於攝護腺體積較大、手術時間較長的患者，術後應及時複查血常規，並根據血紅蛋白變化、術中出血情況及術後沖洗液顏色等情況酌情給予止血處理，輕度的出血可暫時觀察並加強沖洗，保持引流管通暢，局部應用或靜脈注射止血藥物(如矛頭蝮蛇血凝酶等)，牽拉氣囊壓迫膀胱頸部止血，對形成的血凝塊使用沖洗器反覆加壓抽吸；對躁動、不配合的患者給予製動、鎮靜治療。此外，對膀胱大量積血且活動性出血或有膀胱液體外滲的患者，需迅速送手術室行膀胱切開，清除血塊。術後應減少運動量，飲食以清淡、易消化飲食為主，有便秘習慣者可加用潤腸通便藥物，避免用力大便導致創面出血。鑒於臨床實際操作及依據經典專著，專家組建議將推薦等級升兩級。

問題4：TUPKP治療BPH時術中與器械損壞相關的問題

推薦意見：術中器械斷片滯留在腔內時，應立即將其取出(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未檢索到相關的證據，本指南制定專家組意見。

實際考量：在使用TUPKP治療時，發生鏡鞘或電切環斷裂的概率儘管不高，但臨床實踐中會有發生的可能。因此需要進行相應的處理。

實際考量：綜上證據，可以發現TUPKP具備"金標準"TURP的優點、克服了其不足，整體有效性與TURP相當，但安全性優於TURP，有望成為新一代電切術的"金標準"。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

問題6：TUPKP與雷射手術的比較

推薦意見：TUPKP與雷射手術的有效性與安全性整體相當，TUPKP在手術時間方面更有優勢，建議術者根據自身經驗基於患者的意願選用(證據級別：2a－1a；推薦等級：A)。

實際考量：綜上證據表明，當前TUPKP與雷射手術的有效性與安全性整體相當，TUPKP的手術時間短於雷射手術。但專家組認為當下雷射手術在手術時間方面的劣勢已大大縮減，當前的證據受到研究方法學品質不高和樣本量不大、以及研究論文滯後於臨床實踐的影響，故推薦外科經驗豐富的醫師基於患者的偏好優先選用；同時建議開展有關TUPKP與雷射手術治療比較的高品質、大樣本的RCT進一步提供高品質的證據。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

問題7：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP的有效性與安全性整體相當(證據級別：1a；推薦等級：A)。

實際考量：綜上證據顯示，TUPKP與TUPEP的有效性相當；TUPKP的安全性指標略遜於TUPEP，但術後血清鈉下降及暫時性尿失禁方面無差異，表明失血量等因素並未對患者造成實質性的影響，故可認為兩者安全性是相當的。具體使用與術者的習慣有關。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

問題8：TUPKP與開放手術(OP)比較

推薦意見：TUPKP的有效性與OP相當，安全性優於OP；但由於OP創傷大，故不推薦使用(證據級別：1b－1a；推薦等級：B)。

實際考量：上述證據顯示，使用TUPKP的有效性與OP相當，但安全性優於OP。專家組認為，雖然OP可以帶來較好的治療效果，但由於創傷較大、術後恢復時間較長等不足，目前臨床上較少使用，故不推薦OP。鑒於：①國際泌尿外科領域指南並未淘汰OP，②開放手術在縣級醫療機構或某些情況下仍存在，③當前研究的方法學品質及樣本量的限制，結合臨床實際情況，專家組建議對推薦等級降一級。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

實際考量：上述證據顯示，在治療大體積BPH時，TUPKP與TURP的有效性相當，但安全性比TURP好。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

問題10：TUPKP與雷射手術的比較

推薦意見：TUPKP治療大體積BPH患者的有效性與雷射手術相當，但安全性略遜於雷射手術，其優勢在於縮短了手術時間，建議術者根據自身經驗基於患者的意願選用(證據級別：1b；推薦等級：A)。

實際考量：上述證據表明在治療大體積BPH時TUPKP的有效性與雷射手術相當，但安全性稍遜於雷射手術。TUPKP的其顯著優勢在於大幅縮減了手術時間，使用時應做好術後併發症的預防。當前研究的樣本量小、涉及的雷射種類不多、尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據，建議進一步開展相關的研究。

問題11：TUPKP與OP比較

推薦意見：TUPKP治療大體積BPH患者除延長了手術時間外，其他有效性和安全性指標均與OP相當(證據級別：1b；推薦等級：B)。

實際考量：上述證據結果顯示TUPKP治療大體積BPH患者的手術時間比OP要長，除此之外的有效性與安全性兩者是相當的。當前樣本量小、納入的結局指標少，尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。專家組認為儘管TUPKP在手術時間上無優勢，但在術後複發率、再手術率等結局上具有優勢，故推薦使用TUPKP。整體考慮，專家組建議將推薦等級降一級。

問題12：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP治療大體積BPH患者的有效性與安全性相似(證據級別：1b－1a；推薦等級：A)。

實際考量：上述證據顯示，TUPKP與TUPEP在治療體積>60 ml、80 ml和100 ml患者的有效性與安全性整體上是相當的，專家組認為幾個中間指標的差異可以理解為與術者的使用兩者方法的臨床經驗有關，並無臨床意義。當前尚缺乏兩者比較的相關衛生經濟學證據。

問題13：使用TUPKP治療高風險/高齡人群的有效性、安全性與經濟性

推薦意見：使用TUPKP治療高風險/高齡BPH患者的有效性與安全性均較好，推薦外科經驗豐富的醫生基於患者的整體風險評估結果和意願進行，並應加強感染等併發症的預防(證據級別：2b；推薦等級：B)。

實際考量：綜合證據來看，TUPKP治療高心風險/高齡人群的有效性與安全性均較好，但建議應加強對感染及其相關併發症的預防，同時應在術前請諸如心血管病醫師、麻醉科醫師等相關多學科進行會診，建議手術經驗豐富的醫師對此類患者進行治療。當前缺乏麻醉風險的證據和相關衛生經濟學證據。指南專家組建議後續研究應側重研究及報告麻醉風險的相關情況。

問題14：使用TUPKP治療服用抗凝(栓)葯人群的有效性、安全性與經濟性

推薦意見：當考慮使用TUPKP治療服用抗凝(栓)藥物的BPH患者，在術前與心血管及麻醉科醫師會診溝通是否停葯、橋接(換藥)及恢復用藥等事宜，建議手術經驗豐富的醫師進行(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未檢索到相關的文獻，基於本指南專家組意見。

實際考量：當前未檢索到直接相關的文獻，但專家組認為服用抗凝(栓)葯的BPH患者符合手術適應證時應該給予手術乾預，以減輕患者的BPH癥狀及因BPH相關癥狀進一步加劇高血壓、腦出血等風險。在術前應該與心血管及麻醉科醫師充分溝通是否停葯、橋接(換藥)及恢復用藥等事宜，並建議由手術經驗豐富的泌尿外科醫師執行手術。此外，在保證患者安全的前提下，考慮就是否停葯、橋接(換藥)及恢復用藥等開展RCT進行研究。儘管當前心血管領域已將"抗凝"更改為"抗栓"、"換藥"更改為"橋接"，為便於指南的推廣，本指南同時給出了新舊兩種術語。

(五)TUPKP治療BPH術後併發症及隨訪的相關問題

問題15：TUPKP治療BPH的併發症類型及其發生率

推薦意見：TUPKP治療BPH患者的併發症種類較多，絕大部分併發症的發生率極低，整體安全性較好，應特別關注術後逆行性射精和尿路刺激癥狀的預防(證據級別：3；推薦等級：B)。

證據概述：基於17項病例系列報告的系統評價與薈萃分析(n＝3 183)結果顯示，使用TUPKP治療BPH患者的併發症及其合併發生率(ER)分別為：TURS為0/2 031(ER＝0，95%CI：0～1%)，ED為16/686(ER＝8%，95%CI：5%～12%)，急性尿瀦留為39/740(ER＝6%，95%CI：5%～9%)，UTI為25/740(ER＝5%，95%CI：3%～9%)，術後出血為24/2 201(ER＝2%，95%CI：1%～4%)，膀胱頸痙攣為14/271(ER＝4%，95%CI：1%～14%)，凝塊滯留為7/342(ER＝4%，95%CI：1%～13%)，尿道狹窄為86/2 554(ER＝4%，95%CI：2%～6%)，尿失禁為76/2 468(ER＝3%，95%CI：2%～5%)，包膜損傷為1/239(ER＝2%，95%CI：1%～6%)，逆行性射精為173/329(ER＝23%，95%CI：6%～58%)，閉孔神經反射為0/100(ER＝1%，95%CI：0%～7%)，尿路刺激癥狀為61/189(ER＝13%，95%CI：7%～21%)，二次手術為7/252(ER＝4%，95%CI：0～36%)和BPH複發為3/254(ER＝2%，95%CI：1%～9%)。

實際考量：綜合證據來看，應用TUPKP治療BPH患者的併發症發生的種類與其他有創乾預方式相同，類型較多，但安全性較好。其中發生率最高的為逆行性射精，其次為尿路刺激癥狀，這兩種均為非嚴重併發症。嚴重併發症TURS的發生率為零，BPH複發為2%，發生率均很低。

問題16：術後白細胞尿與術前預防性使用抗菌藥物

推薦意見：術後白細胞尿不能反映術後菌尿的可能性。預防性使用抗菌藥物能夠降低術後菌尿症、高燒、菌血症和使用額外的抗菌藥物治療的風險，磷黴素氨丁三醇具有優勢(證據級別：2b－1a；推薦等級：B)。

一篇基於10項安慰劑對照RCTs和18項空白對照RCTs的系統評價與薈萃分析(n＝4 694)評價了針對TURP術前每毫升尿液中低於10萬個細菌的預防性使用抗生素的效果。結果顯示預防性使用抗生素：①能夠顯著降低TURP術後併發症(術後菌尿症、高燒、菌血症和使用額外的抗生素治療)；②在術後導尿管插入時間和術後住院治療方面沒有差異；③不良反應極少且為輕度，主要包括過敏反應、發熱和腹部不適。納入的抗生素包括萘替米星、頭孢曲松鈉、依諾沙星、羥苄青黴素、復方新諾明、頭孢西丁、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢尼西、匹美西林、美諾西林、頭孢拉定、頭孢呋辛、卡那黴素、頭孢菌素、頭孢氨苄、頭孢他啶、呋喃妥因、頭孢呱酮、慶大黴素、替莫西林和新諾明－甲氧苄啶。

一篇基於29項RCTs的薈萃分析(n＝4 451)探討了磷黴素氨丁三醇治療UTI的有效性與安全性。結果顯示：①在臨床治癒率方面，與喹諾酮類、β－內醯胺類、呋喃類和磺胺類效果相當；②在臨床總有效率方面，與喹諾酮類、β－內醯胺類、呋喃類、氨基糖苷類和磺胺類效果亦相當；③在細菌清除率方面，與喹諾酮類、β－內醯胺類、呋喃類、氨基糖苷類和磺胺類效果也相似；④在不良反應發生率方面，與喹諾酮類、呋喃類和磺胺類均無差異，但顯著低於β－內醯胺類。

由國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室和解放軍總後勤部衛生部藥品器材局聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)(國衛辦醫發[2015]43號附件)》中指出：①治療單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿葯濃度遠高於血葯濃度，則可應用較小劑量(治療劑量範圍低限)；②廣譜青黴素類藥物、頭孢菌素類、頭黴素類、β－內醯胺類/β－內醯胺酶抑製劑、碳青黴烯類、單環β－內醯胺類、氧頭孢烯類、黴素類、喹諾酮類、磺胺類和呋喃類可用於防治UTI；③磷黴素口服劑有磷黴素氨丁三醇和磷黴素鈣，前者可用於治療大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和腸球菌所致急性單純性膀胱炎，亦可用於預防UTI，後者主要用於腸道感染。

《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》中，將磷黴素氨丁三醇作為推薦用於UTI初始經驗治療的抗菌藥物和推薦用於初始治療失敗後嚴重病例經驗治療的抗菌藥物。《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》中：①推薦的輕中度UTI患者或初始經驗治療的藥物有氟喹諾酮類、頭孢菌素(2代或3a代)和磷黴素氨丁三醇；②磷黴素氨丁三醇(3 g，口服隔日1次)對複雜性UTI的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用於非發熱性UTI的經驗性治療；③抗菌藥物的選擇及療程包括阿莫西林500 mg口服，每8小時1次，3～5 d；阿莫西林－克拉維酸鉀500 mg口服，每12小時1次，3～5 d；頭孢氨苄500 mg口服，每8小時1次，3～5 d或磷黴素氨丁三醇3 g口服，單劑治療。

實際考量：TUPKP治療BPH是有菌傷口，故可視患者具體情況預防性使用抗菌藥物(如磷黴素氨丁三醇、頭孢呋辛酯分散片、頭孢曲松納等)。當前無直接探討針對術前使用抗菌藥物預防TUPKP治療BPH患者術後感染的RCT、系統評價或薈萃分析，上述證據一項是針對TUPKP治療菌尿症患者術後感染的風險因素、一項是針對TURP治療的預防性使用、一項是磷黴素氨丁三醇治療全部UTI的結果、一項是國家部委的檔案、3部分別是國內的權威指南與共識。綜合上述資訊可知，磷黴素氨丁三醇治療UTI其他抗菌藥物相比的鮮明特點是單劑量單次口服，在尿液中的濃度顯著高於血液中的濃度、且遠遠高於其他常用抗菌藥物的尿葯濃度，有效殺菌濃度時間長達1～2 d。專家組認為TUPKP的術後安全性更佳，治療性使用對抗菌藥物的性能要求要高於預防性使用，故依據TURP及磷黴素氨丁三醇治療全部UTI的結果進行推薦；但考慮為間接證據，故推薦級別進行降一級處理。

問題17：預防及治療性使用抗菌藥物的原則

推薦意見：預防及治療性使用抗菌藥物應遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間(證據級別：4；推薦等級：A)。

證據概述：依據國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室和解放軍總後勤部衛生部藥品器材局於2015年7月24日聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，結合本指南專家組意見。

實際考量：國家的行政檔案是必須要遵守的基本準則，故給予最高的推薦級別。

問題18：包膜穿孔與外滲的處理

推薦意見：輕度的包膜穿孔一般不會引起嚴重的灌洗液外滲，無需特殊處理。如嚴重交通性穿孔及時發現、滲液不多且生命體征平穩時，應儘快結束手術並於術後應用利尿劑，一般可自行恢復；如滲液較多且有嚴重的腹膜刺激征時，可行恥骨上置管引流(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：包膜穿孔與外滲主要發生在術中，發生原因主要為初學者對攝護腺包膜辨識不清，易切除過深，從而造成包膜穿孔。在高壓狀態下，可導致沖洗液經穿孔部位滲至攝護腺周圍；如發生嚴重的交通性穿孔，因灌洗液大量進入膀胱周圍間隙及後腹膜間隙，會導致大量的沖洗液吸收，致使患者出現腹脹、呼吸困難等癥狀。故應根據穿孔的情況及發現的時間進行處理。

問題19：TURS的處理

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：為暴露手術視野必須使用不含電解質的透明液體做膀胱灌注並持續沖洗，因此液體易經手術創面及切斷的攝護腺靜脈或靜脈竇進入血液循環導致機體血容量急劇增加，使血管內負荷增大；由於沖洗液是一種無離子溶液，所以導致機體稀釋性離子紊亂，特別是低鈉血症和水中毒等，臨床上主要表現為循環系統和神經系統的功能異常，出現煩躁、表情淡漠、噁心嘔吐、呼吸困難、少尿、心律紊亂、神志昏迷、驚厥或昏迷，嚴重者可引起死亡，即TURS。因此，結合TUPKP的機制來看，是不會發生TURS的；但臨床實踐當中，還是會有相關的情況出現，實際上這並非是由於低鈉血症和水中毒引起的，病情兇險，若對其表現認識不足，可因貽誤治療時間而導致患者死亡。故要高度警惕個案的發生，需要及時請心內科醫生會診處理。

問題20：直腸損傷的處理

推薦意見：按腸損傷原則處理。請相關專業醫師會診，直腸破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸造口術，充分引流直腸周圍間隙以預防感染擴散(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：直腸損傷是BPH手術時較嚴重的併發症，大多發生在解剖遊離攝護腺尖部時，處理不當可造成腸瘺、尿道直腸瘺、盆腔感染等。直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下，它們損傷後的表現是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現與結腸破裂是基本相同的；如發生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但並不表現為腹膜炎。直腸損傷後，直腸指撿可發現直腸內出血，有時還可捫到直腸破裂口。直腸上端破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月後閉合造口；下段直腸破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對於這種病人，也應考慮應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口癒合。

問題21：術後出血的處理

推薦意見：輕度出血可暫時觀察並加快沖洗，嚴重的出血應急診電切鏡下止血，以確保安全；肝功能或凝血功能異常者，應適當使用止血藥物。術後應避免過早的劇烈活動，加強抗感染、軟化大便(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：術中應嚴格止血、確認無活動性出血後方能結束手術。拔除尿管前輕度出血可暫時觀察並行膀胱沖洗，牽拉尿管以壓迫電切創面等，嚴重的出血或膀胱內血腫形成應急診電切鏡下止血並清除血凝塊。術後1～3個月內應避免刺激性食物及劇烈活動，保持大便通暢；出現輕度血尿囑患者多飲水，嚴重出血或形成膀胱內血腫時處理同圍手術期(問題3：TUPKP的術後處理)。

問題22：導尿管堵塞的處理

推薦意見：①確認導尿管是否在正常位置；②術中將切除組織徹底清除；③術後應根據沖洗液的顏色調節沖洗速度，避免血凝塊形成；④如發現管道堵塞，儘早使用注射器加壓反覆抽吸，將血塊或組織碎片抽吸出來，直至通暢為止；⑤更換導尿管(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

問題23：術後膀胱痙攣的處理

推薦意見：首先應通過膀胱沖洗來判斷是痙攣還是出血。若為痙攣則按照下述措施處理：①積極鎮痛、解痙及止血；②可適當調整水囊大小，同時根據引流液顏色調整沖洗速度，及時將膀胱內部的小血塊引流出來，使其發生率明顯降低；③術後沖洗液的溫度應保持在20～30 ℃之間，尤其冬天應減少寒冷對膀胱的刺激；④消除緊張因素，使患者全身放鬆(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：

問題24：術後LUTS/膀胱過度活動症(OAB)的處理

推薦意見：①可疑不穩定性膀胱患者術前尿動力學檢查；②術前服用α1－腎上腺素受體阻斷劑和抗膽鹼藥物，減少術後膀胱痙攣和尿失禁的發生；③術後肛門排氣後常規使用α1－腎上腺素受體阻斷劑和抗膽鹼藥物；④拔除導尿管後，如患者仍存在尿頻尿急或者急迫性尿失禁，可服用α1－腎上腺素受體阻斷劑和抗膽鹼藥物治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

問題25：術後尿失禁的處理

推薦意見：暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強括約肌功能鍛煉有助於尿控功能儘早恢復；永久性尿失禁一旦發生，臨床治療比較困難，必要時需要使用人工括約肌植入進行治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

問題26：術後尿道狹窄的處理

推薦意見：術後尿道狹窄應以預防為主。術後尿道狹窄應根據尿道狹窄的部位及程度行尿道擴張或尿道狹窄切開/切除術，或按尿道狹窄處理(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

實際考量：尿道狹窄可發生於尿道的各個部位，常見於尿道外口、尿道膜部和膀胱頸。其發生原因是對於尿道外口狹窄的患者沒有進行切開而直接進入器械，導致尿道黏膜撕裂後形成瘢痕；術中操作不當，如未充分潤滑鏡鞘等造成的尿道黏膜損傷；膀胱頸切除過深造成的膀胱頸纖維化或攣縮。因此，對於尿道狹窄應以預防為主：①對於術前存在尿道外口狹窄的患者，可在術前對尿道外口行預防性切開；②充分潤滑鏡鞘；③術後留置導尿管不宜過粗、留置時間不可過長；④插拔導尿管時用力適當，防止牽拉用力不當造成尿道黏膜的水腫、出血；⑤拔除尿管時機得當，膀胱充盈時拔除尿管可提早恢復患者的自然排尿，提高自然排尿成功率。

問題27：術後複發的處理

推薦意見：對於術後複發的患者，可據其嚴重程度行藥物或手術治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

證據概述：根據2015年版至2017年版歐洲泌尿外科指南的推薦，結合本指南專家指導委員會的意見做出。歐洲泌尿外科指南的推薦內容為"針對所有保守治療、藥物治療或手術治療的隨訪，是基於經驗或理論分析，而非基於循證研究(3～4C)"。

實際考量：這是當前全球通用的做法，根據國內的臨床實踐情況來看，也是與此吻合的。

指南制定的相關資料

1．指南制定的時間：

在指南正式制定開始前，對相關的指南進行了檢索及分析，然後確定了關鍵問題，接著採用問卷的形式對20人進行了調研。本指南制定的關鍵時間點如下：2016年8月10日進行首輪小範圍研討，2017年6月3日進行第1輪專家顧問會，2017年11月3日進行第一輪架構研討會，2018年2月2日進行第1輪專家共識會，2018年4月13日進行第2輪專家共識會。

2．指南制定經費來源：

本指南制定經費均來自於國家重點研發計劃專項基金(項目編號：2016YFC0106300)和湖北省科技廳技術創新專項重大項目基金(項目編號：2016ACA152)。

3．文獻檢索及評價策略：

本指南的檢索英文關鍵詞為：transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy、plasma kinetic resection of the prostate、transurethral plasma kinetic resection of the prostate、bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate、bipolar transurethral resection of the prostate、bipolar plasmakinetic transurethral resection of prostate、transurethral resection of prostate plasma bipolarelectric cut method、transurethral plasmakinetic resection of the prostate、endoscopic bipolar prostate resection、B－TURP、Bipolar TURP、PKRP、TUPKP。中文關鍵詞為：經尿道攝護腺等離子雙極電切術、經尿道攝護腺等離子切除術、經尿道攝護腺等離子電切、尿道攝護腺等離子雙極電切術、經尿道攝護腺雙極電切術、經尿道雙極等離子電切術、經尿道攝護腺等離子電切術、經尿道攝護腺等離子雙極氣化電切術。

本指南直接相關的系統評價與薈萃分析均為重新製作(共10篇)，並基於上述結果，製作證據概要表。

未來研究的優先建議

指南制定過程中，衛生經濟學證據是倡導進行報告的。從當前的情況來看，尚缺乏有關TUPKP本身的、以及TUPKP與其他手術治療方式比較的衛生經濟學研究結果；同時與如DiLEP之間雷射手術亦缺乏真正意義上的RCT或高品質的RCT。因此，未來需要開展這方面的研究。再者，當前國家提倡推薦診療設備國產化，目前尚缺乏國產TUPKP設備治療BPH以及與進口TUPKP設備比較治療BPH效果與安全性的證據。這也是未來需要開展的研究方向。第三，當前國內外人群的證據結果提示，TUPKP治療BPH與醫師的臨床經驗尤為相關。臨床經驗越豐富的醫師使用TUPKP的效果就越好。儘管我國在醫師技能的培訓上一直在做著卓有成效的工作，但尚缺乏針對我國醫師人群的相關研究結果報告。第四，患者價值觀/偏好是循證決策的三要素之一，本指南的制定沒有進行患者價值觀/偏好的調查，接下來本指南制定團隊將對接受過TUPKP手術的患者進行偏好和價值觀的調查，為本指南的更新做準備。第五，針對高心血管風險/高齡人群，當前缺乏TUPKP與其他手術治療方式比較的研究；對於服用抗凝葯的人群尚缺乏相關研究，這也是未來需要開展的工作。

專家委員會

執筆：曾憲濤、翁鴻

編寫專家委員會(按部門拚音首字母排列、排名不分先後)：安徽醫科大學第一附屬醫院(梁朝朝、張翼飛)，北京大學第一醫院(龔侃、周利群)，國家衛健委醫管中心標準處(王強)，河南大學淮河醫院(李曉東、任學群)，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(莊乾元)，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院(章小平)，昆明醫科大學第二附屬醫院(柯昌興、王劍松)，蘭州大學第二醫院(米軍、王志平)，南京理工大學公共事務學院(拜爭剛)，南京中醫藥大學第二臨床學院(陳昊)、南方醫科大學珠江醫院(劉春曉、徐啊白)，四川大學華西醫院(杜亮、魏強、張永剛)，上海交通大學附屬仁濟醫院(黃翼然)，上海交通大學附屬第九人民醫院(陳彥博、王忠)，首都醫科大學附屬北京安貞醫院(劉梅顏)、蘇州大學附屬第一醫院(李綱、侯建全)，上海市第一人民醫院(鄭軍華)，武漢大學中南醫院(陳小艷、靳英輝、胡萬裡、劉同族、羅儀、王行環、熊晶、楊中華、曾憲濤、張衛兵、張新華)，武漢大學人民醫院(劉修恆)，西安交通大學第一附屬醫院(賀大林、李旭東、楊林)，新疆醫科大學第一附屬醫院(王玉傑)，中南大學湘雅醫院(齊琳)，《中國循證心血管醫學》雜誌社(田國祥)，《中華醫學雜誌》編輯部(陳新石)

外審專家組(按部門首字母拚音排列、排名不分先後)：北京大學醫藥管理國際研究中心(韓晟)，桂林醫學院附屬醫院(菅致遠)，廣東醫科大學附屬醫院(柳建軍)，廣東省人民醫院(王懷鵬)，湖北醫藥學院附屬襄陽醫院(裴斌)，河南中醫藥大學第一附屬醫院(劉新燦)，昆明醫科大學第一附屬醫院(劉孝東)，開封市中心醫院(任選義)，陸軍軍醫大學第三附屬醫院(孫中義)，蘭州大學循證醫學研究所(馬彬)，南京中醫藥大學附屬醫院(顧曉箭)，上海交通大學附屬第一人民醫院(韓邦旻)，山東省淄博市中心醫院(聶清生)，上海交通大學附屬仁濟醫院(吳斌)

志 謝

志謝本指南制定得到了來自國內相關部門醫師、護士、藥師、科研管理者、編輯和社會工作者的調研支持；本指南的順利完成，是基於已有文獻作者們的奉獻。曹越、方程、桂裕亮、黃笛、黃橋、馬琳璐、李柄輝、劉小平、孟詳喻、翁鴻、趙明娟、張琪等在證據合成與評價及校對文稿中做了大量的工作。在此一併表示誠摯的感謝