這樣的心電圖，能診斷急性心肌梗死嗎？｜答題有獎

北京大學人民醫院名家大咖解讀病例，分別有疑難心電圖、背景知識、深入解析等內容，敬請關注《醫學界·心電解剖室》！

主任寄語

各位同道，大家好！我是北京大學人民醫院心臟中心心臟電生理室主任李學斌。心電圖是重要的輔助檢查，一定要把它和臨床、疾病結合起來，才能發揮最大的作用，結出最美的果實。沒有了臨床作為基礎，心電圖就像是沒有土壤和根莖的花朵，外表再漂亮，也不能長久。

近年，心內電生理技術蓬勃發展，為心律失常的診斷和治療帶來了巨大的進步，心內電生理就好像是心電圖的「病理結果」一樣，能夠解剖心電圖，為複雜心電圖提供最終的確切診斷。《心電解剖室》，志在於此，將心電圖和疾病、診斷、治療聯繫起來，為你講述心電圖背後的故事。

說到急性心肌梗死的心電圖表現，最醒目、最讓人「心驚膽寒」的非ST段抬高莫屬，「紅旗飄飄」、「墓碑樣改變」都是對ST段抬高的形象描述。

ST段抬高型心肌梗死確實是心內科的高危重症，因其提示冠脈完全閉塞，需要在短時間內快速進行血運重建治療，接診到這樣的患者，勢必會有一場緊急的「搶救」。

雖然2012年急性心肌梗死的全球定義中指出，急性心肌梗死診斷的標準為血清心肌壞死標記物（TNI）升高+缺血相關癥狀或心電圖改變，但臨床中，面對ST段抬高型心肌梗死這樣的急危重症，首先接觸的都是癥狀和心電圖，化驗檢查需要一定的時間，一味地等待化驗檢查結果會延誤疾病的診治，因而，心電圖在急性心肌梗死的診斷中，發揮了重要而不可替代的作用。

ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現，顧名思義，需要有ST段的抬高，而且，抬高的ST段必須為兩個及以上的連續導聯。

• 連續導聯指的不是命名上相連的導聯，而是解剖位置相鄰的兩個導聯，如II、III、aVF都為下壁導聯，是連續導聯， V1-V4都是前壁導聯，是連續導聯；

• 對於ST短抬高的幅度，也有要求，除V2、V3導聯男性>0.2 mv，女性>0.15 mv外，其餘導聯要求ST段抬高至少0.1 mv。

看了上面的「官方定義」，

我們來看看這幾個特殊的病例，能否診斷急性心肌梗死呢？

病例挑戰

■ 病例一

患者60歲女性，既往高血壓、糖尿病病史，3年前「心肌梗死」行保守治療，本次散步過程中突發胸痛，持續30分鐘不能緩解，急救車到場行心電圖提示V4導聯ST段抬高（圖1）。運送至醫院過程中突發意識喪失，心電圖提示室顫，除顫及心外按壓3分鐘後恢復竇律。患者V3導聯ST段抬高0.05 mv（<0.15 mv），V4導聯ST段抬高0.35 mv。

圖1：患者急救車完善心電圖，可見V4導聯ST段抬高0.35mv，V3導聯ST段抬高0.05mv。

問題：只有V4導聯滿足ST段抬高的定義，能否診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）？罪犯血管是哪隻？如何進一步治療？

■ 病例二

單獨一個導聯的ST段抬高能否診斷急性心肌梗死給大家帶來了困惑，下面我們來看兩個導聯的ST段抬高是否就沒有問題了？

患者是55歲中老年女性，有高血壓、高血脂病史，吸煙30年，有早發冠心病家族史，因間斷胸痛2天，加重伴持續不能緩解2小時就診，就診時心電圖如圖2所示，可見V2、V3導聯ST段抬高0.2-0.3 mv，I、aVL導聯ST段抬高0.1mv。

圖2：患者心電圖提示V2、V3導聯ST段抬高0.2-0.3mv，I、aVL導聯ST段抬高0.1mv。

問題：根據患者癥狀和心電圖表現，能否診斷為STEMI？如何進一步治療？心肌梗死的部位？罪犯血管如何？

■ 挑戰問題（請在「留言區」寫下你的答案和分析思路）

1. 病例一中，只有V4導聯滿足ST段抬高的定義，能否診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）？罪犯血管是哪隻？如何進一步治療？

2. 病例二中，根據患者癥狀和心電圖表現，能否診斷為STEMI？如何進一步治療？心肌梗死的部位？罪犯血管如何？

請趕緊在「留言區」寫下你的答案和分析思路，

謎底將於明日發佈於本頻道。

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專家簡介

李學斌教授

李學斌，主任醫師，醫學博士，博士生導師。現任北京大學人民醫院心臟中心心臟電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作，共完成導管射頻消融術、心臟起搏器手術萬例以上，最小年齡10個月，最大年齡100歲。並指導國內數百家醫院開展了心臟介入手術，足跡遍布除西藏以外的全國各地，並多次應邀赴朝鮮進行手術和指導工作。在國內最早進行了自動閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國內完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術者之一，並獲得全國CRT技術推廣普及獎。鑒於在房顫導管消融領域的成績，獲中華心電生理和起搏分會傑出貢獻獎。主編主譯多部學術專著，發表論文上百篇，其中SCI論文10餘篇，作為主要負責人完成國家級繼續教育項目心臟電生理及起搏高級研討班講座共20餘期，「新概念心電圖」20餘期，為我國培養了大批心臟電生理和起搏方面的專業人才。

何金山醫師

何金山，北京大學醫學部八年製博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學斌教授，除了掌握心內科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導下對心律失常、心電圖及心內電生理進行深入研究，喜歡把複雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現出來。已在《醫學界心血管頻道》堅持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜誌》，《中國心臟起搏與電生理雜誌》及《中國心血管雜誌》等國內外期刊發表多篇文章。