心電圖是診斷缺血性心臟病重要的和不可缺少的手段，有助於臨床醫生對疾病進行危險分層，以作出最佳的治療決定。在中國心臟大會（CHC）2018上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院楊偉憲教授對「冠心病心肌缺血的心電圖定位診斷」進行了精彩講解。
心肌缺血的心電圖變化
心肌缺血的心電圖圖形取決於缺血程度：
?心內膜下缺血：ST段水準或下垂型下降
?心肌內缺血：T波對稱倒置
?全層心肌缺血：ST段抬高
?壞死心肌或重度心肌缺血：Q波
圖1 缺血心電圖的經典實驗：缺血
圖2 缺血心電圖的經典實驗：壞死
心肌梗死的心電圖動態演變
1. 急性心肌梗死病理演變過程分五個階段：
?第一階段（第1周）：主要為心肌纖維凝固性壞死伴炎細胞浸潤，間質充血和水腫
?第二階段（第2周）：壞死心肌被巨噬細胞吞噬、溶解，梗死周邊出現新生肉芽
?第三階段（第3周）：肉芽組織增多，並出現膠原纖維
?第四階段（第4~6周）：梗死區膠原纖維進一步強化
?第五階段（第7~8周）：梗死區膠原纖維形成已較緻密斑痕，梗死灶癒合
2. 心肌梗死的心電圖分期和特點
（1）超急性期：
?T波高尖，帳頂狀，為最早改變；
?ST段上斜或弓背向下型抬高，變化較快，可在幾分鐘或幾十分鐘內抬高或下降，可達1.0~2.0 mV；
?急性損傷阻滯，表現為QRS波增寬、振幅增大；
?鏡面導聯ST段下移及ST-T電交替。
（2）急性期：
?ST段弓背向上抬高，與直立的T波連接，形成單極曲線；
?出現病理性Q波，1~2天內形成，3~4天穩定不變；
?高尖T波逐漸降低，變為先正後負的雙向T波及倒置T波；
?鏡面導聯ST段下移逐漸回到基線。
（3）亞急性期（近期、演變期或恢復期）：
?病理性Q波相對穩定，ST段降至基線或呈穩定狀態；
?T波由直立逐漸轉為雙向T波，倒置的T波或變淺呈直立的T波。
（4）慢性期（陳舊期）：
?病理性Q波可長期存在或發生改變或全部消失（數月至數年）；
?ST段多為正常，如有慢性缺血存在，可呈水準型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，則持續抬高；
?T波多為V型倒置、雙肢對稱、波谷尖銳的冠狀T波，也有變為低平或直立的T波。
圖3 心肌梗死的心電圖分期和波形動態演變
心肌梗死的心電圖定位和罪犯血管判斷
根據體表心電圖可以判斷心肌缺血、損傷、壞死的時間和程度。
1. 左前降支閉塞
?左前降支主要支配左室前壁、前側壁以及室間隔前2/3，個別還可以繞過心尖支配左室下壁。
?左前降支閉塞可出現以下部位心梗：間壁（V1~V2）、前壁（V3~V4）、前間壁（V1~V4）、側壁（I、aVL、V5~V6）、前側壁（I、aVL、V3~V6）、高側壁（I、aVL）、廣泛前壁（I、aVL、V1~V6），個別患者還可合併下壁心梗。
?ST段抬高：最常見於V2導聯（敏感度91%~99%），V2~V3導聯抬高幅度最為顯著，其次是V4、V1、V5~V6、aVL和I導聯。
圖4 前降支近段閉塞心電圖
2. 左前降支第1間隔支閉塞
?前壁心梗伴V1導聯的ST段抬高明顯：提示室間隔嚴重缺血，S1閉塞，且右冠圓錐支較小。
?S1閉塞不伴V1導聯的ST段抬高：提示可能受右冠圓錐支保護。
?V5導聯的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改變。
?V5~V6導聯的小q波消失：提示室間隔發生梗死。
3. 左前降支第1對角支閉塞
?左前降支第1對角支主要支配高側壁，發生閉塞時除前壁外還發生側壁的壞死，同時出現I、aVL導聯的ST段抬高。
?aVL、V2導聯ST段抬高，同時III、aVF（有時V4）導聯ST段壓低。
?如以aVL導聯是否有病理性Q波來判斷，則準確性增加。
?I、aVL導聯的ST段抬高伴V2導聯的ST段壓低，不應除外OM1閉塞的可能。
4. 左前降支閉塞於第1間隔支和第1對角支遠端
?多表現為局限性前壁心肌梗死。
?若前壁心肌梗死不伴有Ⅲ導聯的ST段降低，則提示左前降支在發出第1間隔支和第1對角支遠端閉塞。
?有時在以前壁導聯ST段抬高為主的同時，出現下壁導聯的ST段抬高，多由於前降支較大，繞過心尖支配下壁，發生閉塞時同時引起下壁ST段抬高。左前降支和右冠同時閉塞，臨床少見。
?V2~V3導聯輕中度抬高，V4~V6導聯新出現Q波，V2導聯R波振幅增加。
5. 左主乾病變
心電圖特徵：
?aVR導聯ST段抬高＞1 mm，V1導聯也出現ST段抬高，但抬高程度aVR＞V1；
?同時V4~V6導聯ST段壓低≥2 mm，其中V4導聯壓低最明顯、最常見（缺血中心區）；
?同時I、II、III、aVF導聯ST段壓低≥1 mm，ST段壓Ⅱ導聯＞Ⅲ導聯；
?ST段壓低導聯數≥5個，無II、III、aVF導聯ST段抬高；
?部分文獻認為，V1、V2、V3導聯ST段抬高程度總和＜0.5 mV，或所有ST段改變振幅之和≥18 mm，也是診斷左主乾病變的標準之一。
圖5 左主乾病變心電圖表現
6. 左迴旋支閉塞
?II、III、aVF導聯ST段抬高，不伴aVL導聯ST段壓低。
?下壁心肌梗死時，如果V5、V6、aVL等側壁導聯ST段抬高，而I導聯無ST段改變，提示為左冠迴旋支閉塞。
?1/3心電圖表現為單純ST段壓低，V1~V2導聯壓低更敏感；1/3心電圖無改變。
?下壁心梗時，當III導聯的ST段抬高與V3導聯ST段降低的比值＜0.5時，提示左冠迴旋支閉塞；＞1.2提示右冠近端閉塞；若數值在兩者之間，提示右冠遠端閉塞。
?心電圖上若出現正後壁或側壁心梗的典型改變而不伴有下壁的ST段降低，則可判斷為左冠迴旋支閉塞。
圖6 左迴旋支閉塞心電圖改變
7. 右冠脈閉塞
?右冠脈一般支配左室下壁、室間隔後1/3及右室，少數人也可以支配左室的後側壁。
?典型下壁心肌梗死，II、III、aVF導聯ST段抬高，右冠脈閉塞佔80%~90.
?Ⅲ導聯ST段抬高超過Ⅱ導聯，aVL導聯ST段壓低超過Ⅰ導聯。
?V1~V2導聯的ST段不壓低，V3導聯與Ⅲ導聯ST段壓低的比值＜0.5，為近端閉塞；比值為0.5~1.2時，為遠端閉塞。
?右冠脈閉塞發生右室梗死時可以出現V1~V4導聯的ST段抬高，其特點有：一般與下壁梗死同時存在；V3R、V4R導聯的ST段抬高及病理性Q波；V1~V4導聯的ST段抬高輕微，V2~V4導聯較少出現病理性Q波；ST段恢復的順序是從V1到V4導聯（前壁梗死為從V4到V1導聯），有時與左前降支閉塞引起的心梗相似。
圖7 右冠脈閉塞心電圖
圖8 右冠脈與迴旋支閉塞的鑒別
圖9 右冠脈與迴旋支閉塞的鑒別流程
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室