這樣的心電圖，能診斷急性心肌梗死嗎？｜深度解析

北京大學人民醫院名家大咖解讀病例，分別有疑難心電圖、背景知識、深入解析等內容，敬請關注《醫學界·心電解剖室》！

病例挑戰

■ 病例一

患者60歲女性，既往高血壓、糖尿病病史，3年前「心肌梗死」行保守治療，本次散步過程中突發胸痛，持續30分鐘不能緩解，急救車到場行心電圖提示V4導聯ST段抬高（圖1）。運送至醫院過程中突發意識喪失，心電圖提示室顫，除顫及心外按壓3分鐘後恢復竇律。患者V3導聯ST段抬高0.05 mv（<0.15 mv），V4導聯ST段抬高0.35 mv。

圖1：患者急救車完善心電圖，可見V4導聯ST段抬高0.35mv，V3導聯ST段抬高0.05mv。

■ 病例二

單獨一個導聯的ST段抬高能否診斷急性心肌梗死給大家帶來了困惑，下面我們來看兩個導聯的ST段抬高是否就沒有問題了？

患者是55歲中老年女性，有高血壓、高血脂病史，吸煙30年，有早發冠心病家族史，因間斷胸痛2天，加重伴持續不能緩解2小時就診，就診時心電圖如圖2所示，可見V2、V3導聯ST段抬高0.2-0.3 mv，I、aVL導聯ST段抬高0.1mv。

圖2：患者心電圖提示V2、V3導聯ST段抬高0.2-0.3mv，I、aVL導聯ST段抬高0.1mv。

病例解析

1. 病例一中，只有V4導聯滿足ST段抬高的定義，能否診斷STEMI？罪犯血管是哪隻？如何進一步治療？

對於第一個病例，患者心電圖表現為單獨的V4導聯ST段抬高0.35 mv，V3導聯ST段抬高0.1 mv（傳統定義要求為0.15 mv），下壁導聯（II、III、aVF）J點抬高0.06 mv，因而總體來看，只有V4導聯符合我們傳統定義的ST段抬高，不滿足連續導聯ST段抬高的定義，原則上STEMI不能診斷。

但60歲女性，有多個冠心病危險因素，曾發生「心肌梗死」，突發持續性胸痛伴室顫，心電圖有一個導聯ST段抬高，還是考慮冠心病、STEMI可能性大，因而進一步完善急診冠脈造影（圖3）。

圖3：患者冠脈造影：可見前降支遠段閉塞，伴有LCX的側支循環。

冠脈造影結果提示前降支遠段閉塞，伴有左迴旋支（LCX）的側支循環，看了造影的結果，證實了STEMI的診斷，也解釋了為什麼沒有出現傳統定義上的連續導聯ST段抬高，不知大家是否有種恍然大悟的感覺？

在前降支遠段閉塞時，本應該出現V4-V6導聯的ST段抬高，但是由於LCX側支循環的保護，使得缺血的心肌範圍縮小，心電圖上表現為ST抬高累及導聯的範圍縮小，本應抬高的V5、V6並未抬高。LCX的側支，保護了心肌，卻給診斷帶來了一定的困惑！於閉塞處球囊擴張後，前降支血流恢復至TIMI3級。可見前降支粗大，供應範圍遠，甚至包繞心尖，供應下壁（圖4）。

圖4：反覆球囊擴張後，前降支血流恢復正常，迴旋支的側支循環消失。箭頭指示前降支粗大，包繞心尖，供應下壁。

球囊擴張後患者胸痛癥狀立即緩解，心電圖抬高的ST段導聯回落（圖5）。但我們注意到，回落的不只是V4導聯，和術前的心電圖對比，下壁導聯抬高的J點也恢復了正常。

圖5：患者術後複查心電圖，可見V4導聯ST段回落，之前下壁導聯抬高的J點也恢復正常。

回頭來看圖4，粗大的前降支，包繞心尖，供應下壁，因而前降支遠段閉塞時，也可導致下壁心肌缺血，而出現下壁導聯的J點抬高，但為什麼沒有出現典型的ST段抬高？可能和下壁還存在右冠的供血相關。

總 結： 兜兜轉轉，發現臨床實在複雜，有普遍的定義，也有特殊的個例，抓住關鍵和本質，辯證而全面地思考和解決問題，才能逐漸接近那複雜的真相！

2. 病例二中，根據患者癥狀和心電圖表現，能否診斷為STEMI？如何進一步治療？心肌梗死的部位？罪犯血管如何？

而對於病例二，55歲老年女性，具有多個冠心病危險因素，有早發冠心病家族史，典型的胸痛癥狀，心電圖上V2、V3導聯ST段抬高0.2-0.3 mv，I、aVL導聯ST段抬高0.1mv，STEMI的診斷基本沒有任何問題。

問題是，對於I、aVL導聯+V2、V3導聯ST段抬高這樣的組合，如何對心肌梗死進行定位。是單純地看成I、aVL導聯ST段抬高對應高側壁心肌梗死，V2、V3導聯ST段抬高對應前間壁心肌梗死嗎？通常高側壁由迴旋支支配，前間壁由前降支支配，那麼罪犯血管是前降支+迴旋支嗎？

我們都知道，急性心肌梗死發生後梗死區域心肌會產生損傷向量，面向損傷向量的導聯記錄到ST段抬高，背離損傷向量的導聯記錄到ST段壓低。

• 當前降支近端發生閉塞時，左室缺血範圍大，產生的損傷向量向左、向上（圖6），因而除了在V1-V4導聯記錄到ST段抬高外，還會因損傷向量朝向左上，使得aVL導聯表現為ST段抬高，因損傷向量背離下壁導聯而在II、III、aVF上記錄到ST段壓低。

圖6：前降支近端和遠端閉塞產生損傷向量示意圖。

• 而當前降支遠端發生閉塞時，左室缺血範圍相對小，局限在心尖區域，產生的損傷向量向左、向下，因其背離aVL導聯，朝向下壁導聯，會在aVL導聯記錄到ST段壓低，在II、III、aVF導聯上記錄到ST段抬高。對應本例患者，其V2、V3導聯ST段抬高，提示為前壁心肌梗死，I、aVL導聯ST段抬高，是由於缺血心肌產生的損傷向量導致，更類似於「鏡像」改變，而不是由於高側壁局部的缺血所致。

綜合判斷，患者的罪犯血管為前降支，且因aVL導聯ST段抬高，指示阻塞部位在前降支的近端，梗塞範圍預計很大。這和開始預估的罪犯血管為前降支+迴旋支，梗塞部位為前間壁和高側壁，有很大區別！

上述猜想是否能夠得到實踐的證實呢？患者完善了冠脈造影（圖7），提示前降支近端閉塞（第一對角質發出之前），完全符合上述分析。

圖7：患者冠脈造影結果，阻塞部位在第一對角支發出之前。

總 結： 急性心肌梗死的診斷，不典型者未必能夠除外，典型者未必能夠確診，看似一目了然，實則「暗流湧動」。兩個病例權當拋磚引玉，希望大家練就火眼金睛，識別細微證據，看透背後真相！

參考文獻

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