心肌梗死的心電圖鑑別診斷

【關鍵詞】心肌梗死；心電圖；鑒別診斷

心電圖是臨床上最常用的無創性診斷手段，能夠準確的診斷一些心臟疾病，尤其在心肌梗死診斷有著不可替代的作用。目前心肌梗死分為 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗死（Non-STEMI）。ST 段改變是心肌梗死早期心電圖表現之一，而心電圖上 ST-T 改變只是非特異性心肌復極異常的共同表現。因此對於心電圖表現不典型的 AMI 患者或者酷似心梗心電圖表現的，往往容易誤診。所以在分析 S T 段及 T 波變化時，必須對心電圖進行連續、動態的觀察，認真的分析鑒別，全面考慮，從而做出正確的診斷。

1 非冠狀動脈病變引起的ST-T 改變

1.1 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病患者的心電圖通常有著不同程度的異常表現，常見表現為 S T 段下移，T 波雙向倒置，且由於室間隔肥厚引起心室初始除極增大，通常可在 V5、V6、I、 A V L 或Ⅱ、Ⅲ、a V F 導聯上出現深而窄的 Q 波 [1]。尖部肥厚是肥厚型心肌病的一種特殊類型，其心電圖表現為 T 波對稱性倒置，酷似「冠狀 T」，同時可伴有 S T 段下移，一般情況下不出現異常 Q波[2]，但無 ST-T段動態演變過程。

1.2 Brugada 綜合征

Brugada 綜合征是導致青壯年猝死的主要原因，心電圖異常通常見於 V1 ～ V3 導聯，表現為拱形或鞍背型抬高；

1 型：V1 ～ V3 明顯的拱形 S T 段抬高，J 波幅度或 ST 段抬高＞ 2mm（0.2mv），T 波倒置，無等電位線；

2 型：右側胸前導聯 S T 段抬高呈鞍背型，J 波振幅抬高＞ 2mm(0.2mv)，繼之下降於太高的 ST 段相延續，T 波正向或雙向；

3 型：右側胸前導聯抬高 <1m m，呈馬鞍形，T 波直立。變異型 Brugada 綜合征可表現為；J 波和 ST 段抬高可呈「蒼穹型」或「馬鞍形」，但其改變局限於下壁導聯；同一病例在不同時期，ST 段抬高程度可發生改變，甚至完全正常 [3]。

1.3 主動脈夾層

主動脈夾層（A D）主要癥狀為劇烈的胸痛，其心電圖一般無特異性表現，但夾層撕裂引起冠狀動脈堵塞發生心肌梗死時，其心電圖可呈現 S T 段抬高及心肌酶的升高。所以正確地鑒別在考慮對急性心肌梗死是否進行溶栓治療具有關鍵性的意義。C T A 是篩查 A D 首選檢查，同時詳細體格檢查及四肢血壓的監測均可為 AD 的診斷提供線索。

1.4 室壁瘤

室壁瘤心電圖表現為 ST 段持續性抬高，多數導聯可呈 QS 型，但 ST 段抬高持續多長時間可考慮室壁瘤，目前尚無統一的定論[4]。若無既往臨床資料，易誤診為急性心肌梗死；結合心電圖及超聲心動圖可提高室壁瘤診斷的準確性。

1.5 早期復極

早復極心電圖多表現為至少連續兩個以上導聯 ST 段抬高，多為良性心電現象，少數可發生惡性心室心律失常事件 [5]。其典型心電圖表現：

（1）J 點抬高和 J 波形成主要發生在 V2 ～ v5，少數見於Ⅱ、Ⅲ、a V F 導聯：當在 v1、v2 導聯出現 J 波時，Q R S 呈 r s r 型，類似 RB BB；

（2）ST 段呈弓背向下抬高：V2 ～ V5 或Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V3、V5 多見，胸導聯抬高的幅度高於肢體導聯 ( Ⅱ、 Ⅲ、aVF 導聯 ) 但很少 >5mm；

（3）T 波高聳：在 ST 段抬高的導聯，T 波高聳，上升緩慢，下降陡直；（4）R 波的降支可見切跡或頓挫。

2 急性腦卒中對ST-T的影響

腦部病變多會引起繼發性的心臟損害，導致心臟復極改變，從而心電圖可出現異常表現。急性腦卒中患者心電圖表現異常，發生率可高達 60%[6]。其心電圖多數表現為倒置的 T波，底寬，不對稱，常伴有明顯 U波及 QT間期延長，可有 S T 段抬高或下移，一般情況下無 Q 波。故應與心肌梗死、心肌缺血相鑒別。

3 藥物或電解質對ST-T的改變

服用治療劑量洋地黃類藥物後的心電圖特徵性是以 R 波為主的導聯，ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF和 V4-V6導聯明顯），與低平的 T 部起始部分融合，呈「魚鉤樣」改變，Q T 間期縮短。分析該心電圖時，須結合病史。另外，不同程度的高血鉀，其心電圖表現不一。高鉀血症時，血清鉀離子濃度程度不一，其心電圖表現不同。夏氏等 [7] 認為血清鉀升高到 5.7mmol/L 時，心電圖呈現 T 波高尖，雙支對稱， P 波消失。低鉀血症其特徵性心電圖為 S T 段壓低、T 波低平及高大的 U 波。

綜上所述，對心肌梗死心電圖的分析，在臨床工作中應詳細詢問患者的病史、臨床表現等相關情況，對心電圖及心肌酶譜進行動態的觀察，必要時結合超聲心動圖及其它檢查，綜合分析心電圖，做出準確的診斷。減少誤診、漏診情況的發生，提高醫療安全質量。