雙腔支氣管導管插管中併發症

先認識一下"雙腔支氣管導管"

雙腔支氣管導管插管優點是:

①左右總支氣管可分別通氣;

②通過雙腔支氣管導管吸入麻醉氣體;

③單肺麻醉和通氣;

④兩肺可採用不同通氣方式;

⑤術中氣管內吸引時,另一側肺可繼續通氣。

其主要目的是為了將病側肺與健側肺分開,以防止分泌物和病原菌播散或發生急性呼吸道梗阻的危險。然而,在使用過程中屢有失誤發生,故應引起注意。

(一)何謂單肺通氣

單肺通氣：指氣道隔離後，使每側肺能單獨工作。雙腔氣管插管分別有一彼此隔離的腔，通到每側肺；當一側肺萎陷時，可進行另一側單肺通氣或兩肺分別進行機械呼吸。

採用單肺通氣作呼吸支持的典型例子是,胸部手術需要部分或完全肺萎陷、收縮,或行患側肺切除時。也偶爾見於因疾病情況需一側肺與另一側肺隔離時。

(二)雙腔管或單肺通氣的絕對指征

保護健側肺，避免與損傷肺相通,如嚴重的單肺感染、一側肺大咯血、支氣管擴張痰量過多,以及單側肺內肺泡蛋白沉澱的灌洗需要將該感染肺隔離。

其他絕對指征包括:支氣管胸膜漏、大氣道的開放手術、氣管或支氣管系統的斷裂,以及巨大的單肺囊腫或肺大泡。這些疾病狀態常需要通氣轉換,以避免氣流量從漏口丟失或使易損部位的氣道或肺臟受損傷,另外,保障健側肺有足夠通氣量。

(三)雙腔管或單肺通氣的相對指征

肺隔離和單肺通氣的相對指征是當手術野需要單肺塌陷時。

最常見於胸主動脈手術、上肺葉或全肺切除術。其次是中葉和下葉肺切除、肺段切除、食管切除、胸腔鏡以及胸段脊柱手術。當清除單側的慢性完全閉塞性肺栓塞時,也需要隔離肺。

(四)右側和左側雙腔管有何不同

右側和左側雙腔管的差別在於其主支氣管的長度不同。右上葉支氣管從右主支氣管的2.1~2.3cm處發出。右側雙腔管的支氣管腔必須越過隆突,進入右側支氣管,而雙腔管的左側開口則應對準左支氣管口,讓套囊能將支氣管與氣管腔隔離，而又不阻塞右上葉分支開口。

實際上,右側支氣管上葉開口存在著個體差異,右上葉支氣管有時短於2.1cm,甚至直接從氣管分出,這使右側雙腔管插入後不阻塞右上葉支氣管開口出現困難。左主支氣管長約5.0cm,這樣允許有更長的空間放置支氣管導管及套囊,故插入到位率較右側為高。

(五)何時使用右側雙腔管

因右側主支氣管短,右肺又分三葉,致使放置右側雙腔管困難,支氣管套囊可在lcm範圍內移動並易阻塞右上葉開口,由於存在這一危險而常選用左側雙腔管。

因右側和左側雙腔管均各有一腔分別進入每側肺,除左側支氣管本身有病變或手術操作在左支氣管外,左側雙腔管均能很好地行使對每側肺的隔離功能。當不能採用左側雙腔管或手術操作在左支氣管時,右側雙腔管才是最佳的選擇。

(六)雙腔管插管位置的選擇

一般推薦雙腔管，應放入非手術側的主支氣管,即右側肺手術時應放左側雙腔管,左側肺手術時應放右側雙腔管。但右肺上葉開口常有變異,故右側雙腔管的位置常難以準確到位。

因此對需單側肺通氣的病人,大都偏愛使用左側雙腔管。如果術中需要夾閉左.支氣管時,只要將雙腔管退回總氣管即可,把支氣管腔的套囊放氣,用雙腔對右肺通氣。

(七)雙腔管插管位置的確定

將一側支氣管腔阻斷及排氣口打開,阻斷側呼吸音和胸壁起伏消失,而另一側則正常,反之也然。聽診是確定導管位置恰當與否的一種常規方法,但在研究中發現,聽診確定雙腔管位置正確的病人有48%被纖維支氣管鏡檢查發現不到位。放置位置正確與否的判斷是開胸後觀察肺。

【案例回顧】

例1:病人,女,55歲,68kg。

因患「左上葉肺癌」,限期全身麻醉下行「左上肺葉切除術」。

入手術室後，開放靜脈通路,經快速麻醉誘導完善,插入左側37F雙腔支氣管導管,插入長度距上切齒28.5cm,通氣良好,兩肺分隔滿意。術中發現癌組織擴散,需行左全肺切除術,手術期間病人生命體征平穩,無其他異常情況。手術完畢，病人呼吸恢復滿意,但意識尚未完全清醒,觀察片刻並給予氣管內吸引,病人出現不耐管現象,意識基本恢復,故給予拔管,但拔管阻力大,出現拔管困難。從導管外套囊觀察氣體已放盡,可每次外拔均有回縮力,考慮導管在支氣管內扭曲,因此用力將其拔出,但病人刺激反應嚴重,細觀察導管前端,發現距導管尖端邊緣0.2cm處有縫線撕裂痕跡,分析導管被縫於氣管壁上。為避免拔管後氣管內出血,繼續留在手術室觀察,其血壓、心率一小時內基本平穩,無明顯異常,尚護送回病房。

例2:病人,男,50歲,60kg,ASAⅡ級。

因患「右肺下葉肺大泡」,擇期氣管內插管全麻下行開胸手術。術前病人痰量不多,自主呼吸平穩,呼吸道通暢,心電圖無明顯異常,查血氣其指標大致在正常範圍。入手術室後,麻醉前心率68次/分、血壓18/11kPa(135/82.5mmHg)、SpO297%。開放靜脈通路快速麻醉誘導,插入右側雙腔氣管導管(39F)順利,呼氣末二氧化碳( PETCO2)顯示雙腔導管在氣管內,雙肺聽診雙腔管插入正確，且兩肺分隔良好,行機械通氣呼吸,以靜吸複合麻醇維持......此時：心率90次/分,血壓21/12kPa(158/90mmHg)、SpO2為100%、氣道壓力2.0kPa(15mmHg),PETCO2為4.6kPa(35mmHg)。

手術前安置病人為左側臥位,體位安置好後約兩分鐘,SpO2降至90%,氣道壓升至5kPa(37mmHg)、心率90次/分、血壓22/13kPa(165/97.5mmHg)、 PETCO2為5.8kPa(43.5mmHg)。即刻改用手控呼吸通氣,但手感氣道阻力明顯增高,考慮雙腔管發生移動,此時SpO2已下降至 83%、心率120次/分、血壓26/16kPa(195/120mmHg)、PECO2為6.0kPa(45mmHg),手感氣道阻力仍高,迅速將雙腔管退回總氣管內,然而氣道阻力有增無減無法進行手控通氣呼吸。SpO2繼續降至60%、心率45次/分、血壓10/5kPa(75/37.5mmHg)、PECO2無顯示,病人面部及四肢明顯發紺。

緊急將雙腔管拔出,換插單腔管(8.01D)手控通氣,氣道阻力有所減小,加壓呼吸兩分鐘,SpO2上升至85%、心率55次/分、血壓12/8kPa(90/60mmHg)、PECO2為7.0kPa(53mmHg),病情有所好轉,緊急開胸後發現大量氣體自胸切口處逸出,氣道阻力即刻改善,且此時SpO2上升為99%、心率86次/分、血壓16/12kPa(120/90mmHg)、PCO2為4.8kPa(36mmHg),病人轉危為安。重新給予機械通氣呼吸,全麻下完成右肺下葉切除術,術畢一周後康復出院。

【分析與討論】

例1病人:原考慮行左肺上葉切除,但術中情況有變,故給予左全肺切除,手術者在縫合氣管斷端時,誤將導管與氣管一同縫合。有時術者在胸腔內深部操作,難以觀察到特殊情況(如氣管導管呈透明狀),在縫合支氣管時,雖阻力較其他組織為大,但未能想到縫合於氣管導管壁上,因此當縫合針穿透導管壁時,未能引起注意。術畢拔管遇有阻力,麻醉醫師也從未向這方面考慮,故採取蠻力將導管拔出。但值得慶幸的是氣管縫合處無血管損傷,無氣管內出血,一旦情況相反,不良後果必然發生......

例2病人:插入右側雙腔管後兩肺分隔滿意,無通氣阻力,但病人由仰臥位轉側臥位後,則出現氣道阻力增高,且逐漸加重。首先考慮雙腔管在氣管內發生扭曲或移位,若雙腔管過多的移進右支氣管,則雙腔管的左支氣管開口和右支氣管上葉開口必然貼在右支氣管壁上,致使左肺和右肺上葉無通氣,而僅僅依靠右肺中下葉通氣則必然出現氣道阻力增高(導管三開口均在右側支氣管)。而出現氣道壓力增高,麻醉者大都改手法控制通氣呼吸,以便査找原因,往往間斷性擠壓氣囊過重(右側肺通氣過量),易造成肺大泡內壓過高破裂,形成張力性氣胸,進而導致雙側肺不張及無有效通氣狀態。因此,病人逐漸缺氧,則先出現心率增快,血壓升高,SpO2輕度下降, PetCO2輕度上升。當病人缺氧嚴重,則心率、血壓、SpO2均下降迅速,出現低氧血症與高碳酸血症,病人面部及四肢發紺,發生麻醉危象。由於判斷準確,拔出雙腔管,改換單腔管,使左肺通氣,可緩解機體缺氧,因處理有效及時,病人轉危為安。

【防範與教訓】

實施雙腔氣管內插管,除注意確定準確位置外,還必須掌握單肺通氣和雙腔管管理問題。

手術後遇到拔管困難病人,應全方位分析原因,甚至包括手術因素,原因不明者,不可強行拔管。

在雙腔支氣管導管插管與單腔氣管插管有所不同,雙腔支氣管導管插管是將其插入一側支氣管,而平常所用的單腔氣管導管是插入總氣管。因此,在使用雙腔支氣管導管插管做全肺切除時,應避免將其插入被切除側支氣管,而應選擇插入健側的雙腔管,除情況特殊外。

若雙腔管插入患側,尤其需做全肺切除者,一旦出現拔管困難,理應想到是否存在導管與氣管一同縫合,當然還應綜合判斷,包括:

向手術者詢問縫合氣管斷端時有無阻力增大現象？

術中除做好麻醉工作外,還應密切觀察手術情況,當縫合氣管斷端時,麻醉者應將雙腔管外拔2-3cm,以確定導管在氣管內活動是否受阻？

若手術後拔管受阻,懷疑導管與氣管縫合,禁忌強行拔管,應讓術者重新打開胸腔,檢查是否有導管與氣管縫合現象,避免誤拔後出現危象及不良後果。

例2病人其病變在右肺,理應選擇左側雙腔管插管為妥,因左支氣管較長,插入到位率高,其迴旋餘地又較右側充裕。因此,例2病人所出現的麻醉危象一般則能避免。

上述病例來源於：

2001年出版的《麻醉意外》一書，（麻醉藥物更新比較快……僅供參考）

主編為王世泉，王世端。

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