ADA快遞：國際大咖解析ADA指南半年內更新4次為哪般？

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是什麼推動了ADA指南的多次更新？

美國糖尿病協會（ADA）每年更新診療標準，成為這一領域最新指南的領導者和臨床指導的風向標。截至2019年6月3日，2019年ADA糖尿病診療指南進行了第4次更新，半年內該版指南為何進行多次「實時」更新？ 第79屆ADA年會之際，《醫學界》有幸採訪到以色列糖尿病協會主席、DECLARE研究核心PI Itamar Raz教授，傾聽國際大咖的深度解讀。

2019 ADA 糖尿病指南歷經4次更新，其中3次更新均與新型降糖葯鈉-葡萄糖轉運協同蛋白2抑製劑（SGLT2i）有關：

• 2018年12月20日，2019年ADA糖尿病指南公布，首次建議應根據是否合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性腎病（CKD）來決定糖尿病患者的治療路徑，對於已確診ASCVD或/和CKD的2型糖尿病患者，新指南建議二甲雙胍聯合SGLT2i治療是優選。

• 3月27日，ADA指南新增DECLARE研究結果證實達格列凈可有效降低心血管死亡或心衰住院風險和腎臟事件風險。對於糖尿病腎病患者，達格列凈應用範圍由eGFR≥60 ml/min/1.73 m²擴展為eGFR≥45 ml/min/1.73 m²。

• 4月18日，指南在「飲食模式、宏量營養素分布和膳食計劃」，優化了糖尿病患者的個體化飲食管理。

• 6月3日，指南進行第4次更新：對於有糖尿病腎病的2型糖尿病患者，eGFR≥30特別是尿白蛋白>300mg/g的患者考慮使用SGLT2i，以延緩腎病和降低心血管事件，證據等級由C級提高到A級。

Q2:哪些研究推動了指南多次更新？未來ADA指南會「走」向何處？

指南的更新離不開多項降糖葯心血管結局研究（CVOT）的推動，2019年ADA新指南第一稿發布後，以早期預防人群為主的大型CVOT——DECLARE-TIMI 58研究公布。DECLARE研究入選患者~60%伴心血管危險因素（高血壓、高血脂或吸煙），>90%腎功能接近正常，DECLARE研究證實達格列凈在更廣泛早期糖尿病人群實現心腎獲益，因此3月27日ADA指南作出重要更新，擴展了糖尿病腎病患者應用達格列凈的範圍，且再次強調對於合併ASCVD或CKD的2型糖尿病優選雙胍聯用SGLT2i治療。

• 達格列凈是首個以主要終點實現心血管死亡或心衰住院風險降低達17%的SGLT2i

• 達格列凈顯著降低心梗人群MACE風險達16%，降低再次心梗風險達22%

• 達格列凈顯著降低射血分數下降的心衰人群心血管死亡或心衰入院風險達38%，顯著降低心血管死亡風險達45%

6月3日的更新則是基於CREDENCE研究的結果，在糖尿病腎病患者中，SGLT2i可延緩糖尿病腎病進展，降低心血管和腎臟終點事件。今天下午剛剛公布的DECLARE腎臟研究結果也顯示，達格列凈可預防和延緩糖尿病腎病，降低腎臟硬終點和心腎複合終點，無論患者eGFR或尿白蛋白肌酐比值(UACR)類別如何，無論是否合併ASCVD或多重心血管危險因素，使用達格列凈治療的患者均可減少腎臟終點事件發生。DECLARE研究入選腎功能接近正常的患者比例最高（93%），是唯一以正常腎功能為主要人群實現腎臟事件風險降低的SGLT2i。

• 達格列凈可降低腎臟特異性硬終點事件風險達47%

• 達格列凈可降低心腎複合硬終點事件風險達24%

• 達格列凈可降低終末期腎病風險達59%

• 達格列凈可降低eGFR下降風險達46%

ADA指南每年的更新為糖尿病管理提供了與時俱進的指導，相信未來ADA指南會對2型糖尿病患者的管理會進一步重心前移，合併多重心血管危險因素的患者會與已確診為ASCVD/CKD的患者一樣，得到明確的治療指導。

Q3:ADA指南的更新將對未來糖尿病臨床治療格局產生什麼影響？

隨著指南的演進，糖尿病管理不僅在於血糖控制，心血管風險的綜合管理以及腎臟疾病的防治會得到更多的關注。糖尿病患者根據是否合併ASCVD或CKD決定治療路徑未來將是重要的降糖策略。此外，新指南建議對2型糖尿病患者進行心血管疾病風險評估，並通過綜合管理實現更高的生存獲益，也體現了糖尿病管理措施的升級。

DECLARE研究進一步豐富了糖尿病管理的證據鏈，對於糖尿病合併高血壓或微量蛋白尿患者，研究證實在雙胍基礎上早聯合SGLT2i達格列凈，可早獲得心腎獲益，從而改變糖尿病患者的心腎結局。因此，可以預見達格列凈等SGLT2i未來在指南和臨床實踐中的地位也將不斷提升，全面開啟糖尿病治療的「心腎」獲益新時代。

Prof. Itamar Raz

Itamar Raz，內科醫學教授，曾任職哈達薩大學醫院糖尿病中心的主任、以色列全國糖尿病委員會的主席、以色列糖尿病協會的前任主席，目前是促進和資助以色列糖尿病研究的非營利性組織D-Cure的主席。

Itamar教授領導了幾項大型的國際糖尿病心血管和腎臟結局研究，擔任多個糖尿病國際著名期刊的編輯或聯合編輯，並在同行評審的期刊上發表論文400餘篇。