降糖葯改變心血管結局！DECLARE心梗人群MACE陽性｜ACC 2019

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DECLARE心梗人群研究結果為SGLT2i達格列凈(安達唐)再添新證！

2019年美國心臟病學學會（ACC）年會於本周在美國新奧爾良隆重開幕，重磅研究陸續公布，降糖葯的心血管結局研究（CVOT）是ACC備受矚目的焦點。SGLT2i達格列凈的DECLARE心梗人群研究結果，於3月18日中國時間晚上9點在ACC正式公布，文章同步發表在《Circulation》雜誌。DECLARE心梗人群研究結果顯示達格列凈可有效降低主要心血管不良事件（MACE）風險達16%，為SGLT2i心血管獲益補充了心梗人群的強有力循證證據。

圖1：ACC現場

我國共有1100萬冠心病患者，死亡率始終處於上升趨勢，半數以上的死亡原因是急性心肌梗死^[1]。超過一半的冠心病患者合併糖尿病，合併糖尿病會增加心梗患者進展為心衰的風險達44%^[2]，增加心梗患者遠期死亡風險達72%^[3]。冠心病/心梗合併糖尿病患者的心血管風險管理是目前臨床治療的重點和難點。

遺憾的是，當前尚缺乏能夠確切改善這一高危人群心血管預後的降糖治療。2017年阿卡波糖心血管評估（ACE）試驗也表明阿卡波糖未能降低冠心病伴糖耐量受損的患者的MACE風險。

^[4]納入3584例既往有心梗病史的糖尿病患者，隨訪長達5年，在標準治療的基礎上，評估達格列凈（10 mg/天）對比安慰劑的MACE安全性與療效，美國哈佛醫學院附屬布列根和婦女醫院的Remo Holanda de Mendonca Furtado教授在大會現場做精彩彙報，研究結果顯示達格列凈顯著降低心梗合併糖尿病MACE風險達16%（HR 0.84，95% CI: 0.72 to 0.99)。

圖2：DECLARE心梗人群研究主要MACE結果

同時，Furtado教授與現場各國教授討論，達格列凈在排糖之外，同時增加心肌能量供應、減少心臟負荷降低氧耗，抑製心肌纖維化延緩心臟重構等機制，或是達格列凈使心肌獲益的原因。

DECLARE 研究

改變冠心病合併糖尿病治療格局

對於冠心病合併糖尿病患者，目前心內科藥物治療方案主要包括抗血小板藥物、他汀類藥物、腎素血管緊張素抑製劑。然而，應使用哪一類的降糖藥物，一直以來沒有臨床研究給出答案。

隨著SGLT2i心血管結局研究結果發表，LANCET^[5]薈萃分析顯示SGLT2i類藥物可降低ASCVD患者MACE風險，2019 ADA指南也推薦ASCVD合併糖尿病患者優選二甲雙胍聯合SGLT2i，而ACC剛公布的達格列凈DECLARE研究有效降低心梗人群MACE風險達16%，進一步確立了達格列凈在二級預防中的治療地位，使達格列凈等SGLT2i成為冠心病合併糖尿病治療方案中的重要組成部分。基於CVOT的循證證據，對於冠心病合併糖尿病患者，二甲雙胍聯合SGLT2i達格列凈成為優化簡化的治療方案，心內科血糖管理從未如此簡單。

來自台灣的江承恩教授建議，在未來的治療領域中，針對冠心病合併糖尿病，心內科醫生應將達格列凈等SGLT2i作為除抗血小板藥物、血脂管理藥物、β阻滯劑以外必須使用的藥物，確保患者得到MACE、心衰和腎功能的三重獲益，這改變了心內科冠心病合併糖尿病患者的治療格局。

DECLARE助力一級預防指南更新

開啟糖尿病心血管結局管理新時代

DECLARE心梗人群研究確立了SGLT2i達格列凈在二級預防中的治療地位，去年美國心臟協會年會（AHA）上公布的DECLARE總人群研究^[6]也證實了達格列凈在一級預防的獲益。該研究為SGLT2i最大規模的CVOT，入選17160例糖尿病患者，其中約60%僅合併心血管危險因素（高血壓、血脂異常或吸煙）。研究結果證實達格列凈在早期廣泛人群可顯著降低心血管死亡或心衰住院風險達17%，腎臟事件風險降低47 %，長達五年的隨訪顯示總體安全性與安慰劑相當，不增加低血糖發生率。

基於DECLARE總人群研究的循證證據， 2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南在3月17日公布，雙胍聯合SGLT2i被推薦用於心血管疾病一級預防用藥。早使用，早獲益；雙胍聯合SGLT2i達格列凈不僅是優化簡化更是安全放心的治療方案，心內科血糖管理從未如此簡單。

兩次國際性大會上公布DECLARE研究的突破性成果，使心血管疾病合併糖尿病一級預防和二級預防治療方案更加明確。至此，達格列凈成為唯一在一級預防人群心腎雙護且在二級預防人群顯著獲益的SGLT2i，將全面開啟糖尿病心血管結局管理新時代，為患者帶來全心獲益。

參考文獻：

[1] 《中國心血管病報告2017》概要[J]. 中國循環雜誌, 2018,33(1):1-8.

[2] One in four patients develop heart failure within four years of first heart attack.Sciencedaily, May 24, 2016.

[3] Alabas OA ,et al. J Epidemiol Community Health. 2017 Jan;71(1):25-32.

[4]Remo H. M. Furtado,et al.Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Prior Myocardial Infarction: A Sub-analysis From DECLARE TIMI-58 Trial.https:// www.ahajournals. org/doi/ 10.1161/CIRCULATIONAHA .119.039996

[5] Zelniker TA ,et al. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39。

[6] Wiviott SD, et al.N Engl J Med.2019 Jan 24;380(4):347-357.