2018年歐洲高血壓指南：穩中求進，穩中求變！丨南方會

2018年ESC高血壓指南是一部穩中求進的指南。

2018年，歐洲心臟病學會（ESC）公布了新的歐洲高血壓管理指南，鑒於2017年美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學學會（ACC）高血壓指南對高血壓定義的激進修改，歐洲指南的立場引發了極大關注。在2019年南方國際心血管會議中，來自廣州醫科大學第一附屬醫院的何兆初教授對該指南進行解讀，並與2017年ACC/AHA高血壓指南進行了對比。何教授認為，2018年ESC高血壓指南是一部穩中求進的指南。

沿用既往診斷標準，同時強調家庭血壓和動態血壓監測

2017年ACC/AHA指南將130/80 mmHg作為高血壓的診斷界值，打破了沿用數十年的高血壓診斷標準。然而，ESC指南依然堅持將140/90 mmHg作為高血壓的診斷界值，對高血壓的分級也未進行調整，仍沿用既往標準。（圖1）

圖1：2018年ESC高血壓定義和分級

在診斷方面，既往指南推薦診室血壓作為高血壓診斷的標準，而新版指南更加強調了家庭自測血壓和24小時動態血壓對高血壓診斷的作用，診室血壓則強調重複測量的必要性。

正常高值血壓也應分層，早期乾預

新指南中高血壓的危險分層與舊版指南基本一致（圖2）。值得我們關注的是，ESC指南對於正常高值（130-139/85-89 mmHg）的人群同樣進行了危險分層，對於伴有靶器官損害的正常高值患者，同樣將其定義為中高危或高危組，需要進行治療。這與ACC/AHA將正常高值人群定義為高血壓1級的內涵是基本一致的，即使血壓處於正常高值範圍內，若伴有高危因素也應進行乾預。

圖2：2018年ESC高血壓危險分層標準

起始藥物治療的時機提前

在ACC/AHA指南中，血壓大於130/80 mmHg的高危患者即需要起始藥物治療，其治療靶點是多數人應降至130/80 mmHg以下。

在新版ESC指南中，初始藥物治療的時機較舊版指南也有提前（圖3）。舊版指南指出對於正常高值患者進行藥物治療可能是有害的，而新版指南則推薦，在合併心血管疾病（特別是冠心病）的正常高值人群中進行藥物治療是能夠獲益的。同時，新版指南對於高血壓1級進行藥物治療的推薦等級也從IIa類推薦提高到I類推薦。這與ACC/AHA指南的推薦是不謀而合的。

此外，新版指南還首次指出，對於白大衣高血壓人群，若已經出現靶器官損害的證據或心血管疾病的高危因素，可考慮啟動藥物治療（IIb類推薦）；對於隱匿性高血壓患者應啟動藥物治療（IIa類推薦）。

圖3：2018ESC高血壓指南對不同級別高血壓患者起始藥物治療時間推薦

可耐受的情況下，推薦更低的治療靶點

舊指南將高血壓的治療靶點定為140/90 mmHg，僅在糖尿病、腎功能不全等高危患者中要求更嚴格的血壓控制。新版指南則推薦，如果治療耐受性良好，小於65歲的患者的治療目標是小於130/80 mmHg(I類推薦，A級證據)，65以上患者則應將收縮壓控制在130-139 mmHg。這與ACC/AHA指南的推薦意見是一致的。這項推薦得益於2015年發表的SPRINT研究，該研究提示，將血壓降至130/80mmHg以下可以得到額外的獲益。

雙葯聯合起始治療新時代

舊版高血壓指南中推薦單葯起始治療，在初始血壓高或高危患者中可考慮雙葯聯合治療。與ACC/AHA指南類似，新版ESC指南則推薦在大多數患者中使用雙葯聯合起始治療（I類推薦），僅在血壓敏感的高齡患者或初始血壓小於150 mmHg的患者中考慮採用單葯起始治療。

聯合用藥的方案首選ACEI+鈣通道阻滯劑（CCB）或ACEI+利尿劑，在用藥指導中，ACC/AHA指南並不推薦β受體阻滯劑的應用，而ESC指南則指出對於交感興奮的患者，在任何時間任何方案中都可以加用β受體阻滯劑。

總結

總體來看，新版的ESC高血壓指南在高血壓的診斷和危險分層中基本沿用既往標準，是其「穩」的一面，在治療時機、治療靶點和治療方案方面，結合最新的研究結果，ESC指南同ACC/AHA指南一樣，推薦了更為激進的強化降壓、雙葯起始治療方案，是其「進」的一面，這份穩中求進的指南可以為高血壓的診斷和治療提供更穩妥的指導。

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