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2018歐洲高血壓指南:早期治療早期達標理念

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 張維忠

8月25日,《2018歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲高血壓學會(ESH)動脈高血壓管理指南》在ESC 2018年會上正式公布。與2017美國高血壓指南相比,歐洲指南強調不同血壓水準、不同年齡、合併不同疾病患者的分層管理。例如血壓為正常高值(130~139/85~89 mm Hg)患者,合併心血管疾病時也推薦藥物治療;老年人高血壓患者有不同的血壓控制目標。特別是,歐洲指南深入討論和推薦了高血壓患者早期治療、早期達標理念,成為本版指南最大的亮點。

血壓監測:更多使用診室血壓之外的手段,如動態血壓監測(ABPM)和(或)家庭血壓監測(HBPM),檢測白大衣高血壓和隱匿性高血壓,並進行血壓控制的監測。

血壓控制目標:在所有患者中,<140/90 mmHg都是降壓治療的首要目標,如果治療能良好耐受,大多數患者的血壓應降至130/80 mmHg甚至更低(ⅠA)。新指南中所有年齡段的降壓目標值均低於既往指南(表):65歲以下:120~<130 mmHg(收縮壓);65歲以上:130~139 mmHg(收縮壓)。對於舒張壓的要求,所有患者均為<80 mmHg。

血壓靶目標區間:根據患者的年齡和特殊併發症,推薦血壓靶目標區間,確定降低血壓治療的安全性邊界(表)。

表 高血壓患者診室血壓靶目標範圍

老年和高齡老年患者治療:老年患者治療靶目標,著重考慮生物學年齡,例如是否虛弱、以及獨立能力和治療耐受性;在能夠耐受的情況下,建議治療不應由於年齡而拒絕或停止。

起始兩葯聯合治療儘早改善血壓控制:大多數高血壓患者的初始治療優選兩葯聯合治療;簡化藥物治療方案,使用優選的血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯合鈣拮抗劑(CCB)和(或)噻嗪/噻嗪類利尿劑,推薦SPC單片葯治療策略,作為大多數患者的核心治療策略;特殊適應證使用β受體阻滯劑。

藥物治療依從性:作為血壓控制不佳的主要原因,新指南強烈關注評估治療依從性的重要性。

護士和藥劑師在高血壓長期管理中的關鍵作用:在改善高血壓患者的血壓控制中,強調護士和藥劑師在教育、支持和隨訪中的重要作用。

早期治療、早期達標:

對已有數據的分析

血壓控制是抗高血壓治療成功的關鍵因素,早期達到血壓目標非常重要,並已被多項研究證實。然而,達到血壓控制所需時間並未確定,目前也缺乏前瞻性研究證據。為了獲得最佳的心血管轉歸,到底需要多早達到血壓控制呢?對已有數據進行分析顯得非常重要。

2015年,Steven G. Chrysant發表的一篇控制高血壓預防卒中的文章指出,血壓是卒中的主要危險因素,應早期積極治療。為了達到早期和成功的血壓控制,如果收縮壓/舒張壓高於血壓目標20/10 mmHg時,應起始兩葯聯合治療,無論是兩種藥物還是固定復方。

2018年,Massimo Volpe等發表的另一篇分析顯示,在大型隨機對照研究VALUE、ALLHAT、ASCOT-BPLA、SCOPE中,3個月、6個月、1年時血壓<140/90 mmHg目標,患者的心血管轉歸都一致獲益。VALUE研究中,「立即」反應組患者(經治患者換用試驗藥物後無收縮壓升高,或初治患者治療第1個月收縮壓降低10 mmHg)較「非立即」反應組患者,致死/非致死性心臟事件和致死/非致死性卒中一級全因死亡均顯著降低。ALLHAT研究提示,6個月內達到血壓控制與卒中發生率降低顯著相關。

2006年,TROPHY研究探討了治療高血壓前期的獲益,結果證實,未治療的高血壓前期人群在4年期間有約2/3發展為1期高血壓,而坎地沙坦治療使這一危險顯著降低了15.6%。

2013年,O』Connor PJ等發表的研究表明,在糖尿病且近期發生高血壓的患者中,如果1年內不能充分控制血壓,那麼3年內的主要心血管事件風險將顯著增加,提示糖尿病合併新發高血壓的患者快速控制血壓在短期內就有重要臨床獲益。

2016年,ESH會議公布了2項來自中國的早期達標證據。FEVER研究的亞組分析證實,在中國高血壓患者中,血壓早期達標組(1個月,<140/90 mmHg)全因死亡風險較血壓未控制者顯著降低;1個月內達標的患者總的心血管事件明顯少於1~6個月達標者。EARLY研究,在中國輕度高血壓患者中使用硝苯地平控釋片早期乾預,結果顯示硝苯地平控釋片治療4周即可使診室血壓達標(從154/95 mmHg下降至136/85 mmHg),並維持至24周,而且患者的肱-踝脈搏波傳導速度較基線顯著下降,持續至12、24周時數值仍進一步下降,患者心率無顯著變化。這兩項研究提示了血壓在1個月內早期達標的心血管獲益。

因此,基於既往證據,儘早達標能夠增強血壓控制的獲益;儘早達標,心血管保護作用維持時間更長。

藥物治療推薦:

充分體現早期治療、早期達標理念

新指南仍將ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑5類降壓藥推薦為抗高血壓治療的基礎藥物,然而,基於早期、快速達標理念,強調核心藥物和起始聯合治療策略與方案,優選ACEI或ARB聯合CCB和(或)噻嗪/噻嗪類利尿劑,並優選SPC單片葯治療策略。

歐洲高血壓指南認為,既往治療策略不能獲得更好的血壓達標率,其原因有多方面,除藥物療效、醫生治療惰性、患者依從性之外,未充分使用聯合治療是重要原因,這也是新指南積極推薦SPC的原因。在歐洲,SPC有很多種類和不同的劑量規格,以及二聯和三聯組合,這也為指南的推薦奠定了基礎。

新版歐洲高血壓指南早期、迅速治療達標的理念,對我國高血壓指南製訂和臨床實踐有重要借鑒意義。但在具體實施上,應結合中國實際情況,例如SPC的應用,目前受SPC種類、劑量、供給管道等影響,很難在大多數地區和大多數患者中優選SPC。處方自由聯合,可能仍然是目前我國臨床實踐的主要治療路徑,能讓患者儘早更好地達標。


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