肺癌的熱消融治療資料大全—抗癌管家

抗癌管家提示：葉欣 范衛君 王徽 王俊傑 古善智 馮威健 莊一平 劉寶東 李曉光 李玉亮 楊坡 楊霞 楊武威 陳俊輝 張嶸 林征宇 孟志強 胡凱文 柳晨 彭忠民 韓玥 靳勇 雷光焰 翟博 黃廣慧

中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會肺癌微創治療分會

作者部門：250014 濟南，山東大學附屬省立醫院腫瘤科（葉欣）；510060 廣州，中山大學腫瘤醫院影像與微創介入中心（范衛君）；130012 長春，吉林省腫瘤醫院介入治療中心（王徽）；100191 北京，北京大學第三醫院放射治療科（王俊傑）；410013 長沙，湖南省腫瘤醫院放射介入科（古善智）；100045 北京，首都醫科大學附屬復興醫院腫瘤科（馮威健）；210009 南京，江蘇省腫瘤醫院介入科（莊一平）；100053 北京，首都醫科大學宣武醫院胸外科（劉寶東）；100005 北京，北京醫院腫瘤微創中心（李曉光）；250033 濟南，山東大學第二醫院介入治療中心（李玉亮）；150001 哈爾濱，哈爾濱醫科大學第四人民醫院介入放射科（楊坡）；250014 濟南，山東大學附屬省立醫院腫瘤科（楊霞）；100071 北京，解放軍307醫院腫瘤微創治療科（楊武威）；518036 深圳，北京大學深圳醫院微創介入科（陳俊輝）；510060 廣州，中山大學腫瘤醫院影像與微創介入中心（張嶸）；350005 福州，福建醫科大學附屬第一醫院介入科（林征宇）；200032 上海，復旦大學腫瘤醫院微創治療科（孟志強）；100078 北京，北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科（胡凱文）；100083 北京，北京腫瘤醫院介入治療科（柳晨）；250014 濟南，山東省立醫院胸外科（彭忠民）；100021 北京，中國醫學科學院腫瘤醫院介入治療科（韓玥）； 215004 蘇州，蘇州大學第二附屬醫院介入治療科（靳勇）；710061 西安，陝西省腫瘤醫院胸外科（雷光焰）；200127 上海，上海交通大學仁濟醫院腫瘤介入治療科（翟博）；250014 濟南，山東大學附屬省立醫院腫瘤科（黃廣慧：秘書）（通訊作者：范衛君，E-mail: [email protected]；葉欣，E-mail: [email protected]）

1 前言

在世界範圍內肺癌居癌症發病率和死因之首，全球每年發病約250萬人，每年有超過160萬人死於肺癌[1]。在我國肺癌的發病形勢更加嚴峻，2010年新發肺癌 605,900人，死亡486,600人[2]。估計2015年我國將新發肺癌733,300人，死亡610,200人[3]，絕對數均排在世界第一。對於早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），外科切除是治癒的主要手段[4]，但是由於各種原因，大約80%的肺癌無法通過手術切除治療。對於無法手術切除的多數肺癌患者在傳統的放化療中獲益有限，因此許多新的局部治療方法應運而生，包括局部消融治療等。局部熱消融術作為一種微創技術已經應用於早期肺癌的治療，每年治療肺癌患者的例數迅速增加[5-16]。肺部轉移瘤在臨床上十分常見，歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。是所有腫瘤轉移的第二器官，目前已證實經皮熱消融也可以有效地治療肺部轉移瘤[17-20]。2014年3月1日國內有關腫瘤微創診治領域的18位知名專家在濟南召開會議，共同討論達成了「熱消融治療原發性和轉移性肺部腫瘤的專家共識（2014年版）」，以下簡稱為「共識（2014）」 ，並發表在《中國肺癌雜誌》上[21]，2015年英文版在《Thoracic Cancer》雜誌上發表[22]。「共識（2014）」發表3年多來，其為我國熱消融治療肺部腫瘤的發展起到了積極促進作用，同時也為國際熱消融治療肺部腫瘤的發展做出了貢獻。但是在3年多的臨床實踐中我們也發現「共識（2014）」有許多不足之處，需要進一步完善。為了融合國內外先進的「精準醫學」概念和適應腫瘤消融技術突飛猛進的發展，為了推動我國臨床腫瘤微創技術的發展和提高肺部惡性腫瘤多學科綜合治療的水準，為了加強國內各醫院肺癌微創診療專業之間的交流和更好地規範熱消融治療肺部惡性腫瘤技術，「中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會肺癌微創治療分會」於2017年4月16日在北京組織了包括胸部外科、放射治療科、腫瘤內科、介入醫學科、影像科、中醫腫瘤科等國內多學科有關知名專家對「共識（2014）」進行修訂，並通過電子郵件的形式徵求了全體「中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會肺癌微創治療分會」委員的意見，其目的是能更好地為臨床實踐和規範發展熱消融治療肺部腫瘤提供參考。

2 腫瘤熱消融的概念

隨著不可逆電穿孔消融技術（irreversible elect-roporation）[23-26]的出現，腫瘤消融的概念發生了較大的變化，熱消融（thermal ablation）屬於能量消融（energy-based ablation）[27]的一種 。腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發生不可逆損傷（irreversible injury）或凝固性壞死（coagulation necrosis）的一種精準微創治療技術。在我國屬於限制性醫療技術［《限制臨床應用的醫療技術（2015版）》］。

3 局部熱消融技術

熱消融治療技術，目前主要包括射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）、冷凍消融（cryoablation）、雷射消融（laser ablation）和高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound, HIFU）消融[27,28]，HIFU消融很少用於肺部腫瘤的消融治療。

3.1 RFA

RFA是目前治療實體瘤應用最廣泛的消融技術，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375 kHz-500 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內的離子相互磨擦、碰撞而產生熱生物學效應，局部溫度可達60 oC-120 oC，當組織被加熱至60 oC以上時，可引起細胞凝固性壞死。RFA消融體積取決於局部射頻消融產生的熱量傳導與循環血液及細胞外液間的熱對流[27-29]。2007年12月美國食品藥品監督局（Food and Drug Administration, FDA）批準了RFA可以用於肺部腫瘤的治療[30]，2009年以來NSCLC美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南、中國《原發性肺癌診療規範（2011年版）》（衛辦醫政發[2011]22號）、中國《原發性肺癌診療規範（2015年版）》[31]均推薦RFA可以用於早期不能耐受手術切除肺癌患者的治療。

3.2 MWA

MWA一般採用915 MHz或2,450 MHz兩種頻率。在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內的水分子、蛋白質分子等極性分子產生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內產生高達60 oC-150 oC的高溫，從而導致細胞凝固性壞死[27,32-34]。由於輻射器將微波能集中在一定範圍內，故而能有效地輻射到所需靶區，微波熱輻射在肺內有更高的對流性和更低的熱沉降效應[35-38]。

3.3 冷凍消融

氬-氦冷凍消融是目前較成熟的冷凍消融治療技術。其原理是通過焦耳-湯姆遜（Joule-Thomson）效應，高壓氬氣可以使靶組織冷卻至零下140 oC，氦氣可使靶組織從零下140 oC迅速上升至零上20 oC-40 oC，通過這種溫度梯度的變化可以導致[39-43]：①靶組織蛋白質變性；②細胞內外滲透壓改變和「結冰」效應造成細胞裂解；③微血管栓塞引起組織缺血壞死等。用電腦斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）觀察到的「冰球」可以直接將消融區域與腫瘤邊界進行區分，可以測定冷凍損傷的邊界，這一邊界大致在冰球最外緣內側4 mm-6 mm範圍內[44] 。

上述三種消融技術是目前臨床上常用的肺部腫瘤局部消融治療技術，並各有一定優勢。對於直徑≤3 cm的腫瘤，三種消融方式均可獲得良好的治療效果。RFA電極的適形性好，可以通過調節消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大；對於直徑>3 cm，尤其是>5 cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融範圍大，明顯優於其他兩種消融方式，且微波消融受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。冷凍消融形成的「冰球」邊界清晰，易於監測，可用於鄰近重要臟器的肺部腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛，對於腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉移引起骨質破壞的腫瘤患者，冷凍消融明顯優於MWA和RFA。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對於凝血功能差的患者，應避免使用冷凍消融。在肺部腫瘤消融中RFA在臨床應用較廣，積累的經驗較多。由於MWA的突出優勢，其在肺部腫瘤消融中應用越來越廣泛[10,46,47]。

3.4 雷射消融

肺部腫瘤的雷射消融與上述三種消融比較在臨床上開展相對較少，目前在雷射消融中應用最廣泛的是波長1,064 nm的Nd:YAG雷射（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet，釔鋁石榴石晶體）[27,48]。其原理為[49]：雷射導入組織後，光子被組織生色基團所吸收後瞬間即可產生高熱、壓強等生物效應使腫瘤組織變性、凝固、汽化甚至炭化而達到殺滅腫瘤的目的。雷射消融的特點[50,51]：①消融範圍較小（1.0 cm×1.5 cm），對周圍組織損傷小；②由於雷射能量可以瞬間釋放，因此消融時間極短；③光導纖維常用21 G的Chiba針導入，因此穿刺損傷小，導致的併發症少（如出血、感染）。對於肺內多發的、重要器官旁、最大徑<1.0 cm的腫瘤有一定優勢[52,53]。

4 操作平台

4.1 影像引導

經皮熱消融治療的影像引導技術有[27]：CT、MR、超聲、正電子發射型電腦斷層顯像-電腦斷層掃描（positron emission computed tomography-CT, PET-CT）和C-臂/CT[54-56]等。CT是肺部腫瘤消融治療最常用的影像引導技術，其次是MR。對於用超聲能觀察到腫瘤全貌的靠近胸壁或與胸壁粘連的腫瘤，可以用超聲引導。C-臂/CT也有部分部門在應用。PET-CT可以進行功能成像，但臨床使用較少。

4.2 開胸或電視胸腔鏡輔助

一般用於：①肺部腫瘤鄰近重要結構如大血管、肺門或心臟；②在開胸後發現肺部腫瘤不能夠切除的情況下[57]。

5 肺部腫瘤熱消融的適應證和禁忌證

5.1 治癒性消融（curative ablation）的適應證

治癒性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治癒效果。

5.1.1 原發性周圍型肺癌[5,7,12,16,58-65] ①患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③其他局部治療複發後的單發病灶（如適形放療後）；④原發性肺癌術後或放療後肺內孤轉移；⑤單肺（各種原因導致一側肺缺如）[66-70]；⑥多原發肺癌，且雙肺腫瘤數量≤3個。腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉移病灶。

5.1.2 肺部轉移瘤[19,20,60,71-75]某些生物學特徵顯示預後較好的肺內轉移瘤（如肉瘤、腎癌、結直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細胞癌）。如果原發病能夠得到有效治療，可進行肺轉移瘤的消融治療。單側肺病灶數目≤3個（雙側肺≤5個），多發轉移瘤的最大直徑≤3 cm，單側單發轉移瘤的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉移。對於雙側肺腫瘤，不建議雙側同時進行消融治療。

5.2 姑息性消融（palliative ablation）的適應證

治療的目的在於最大限度減輕腫瘤負荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活品質，對於達不到治癒性消融條件的患者，其適應證可以較治癒性消融適當放寬[27,60,76-85]。如腫瘤最大徑>5 cm或單側肺病灶數目>3個（雙側肺>5個），可以進行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯合應用。如腫瘤侵犯肋骨或脊柱椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，即可達到止痛效果。

5.3 熱消融禁忌證

由於肺腫瘤患者對經皮熱消融治療具有良好的耐受性，術後肺功能幾乎不受影響，因此除無法糾正的凝血障礙性疾病以外，肺部腫瘤局部熱消融的絕對禁忌證相對較少[60,86]。①病灶周圍感染性及放射性炎症沒有很好控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰；②嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化[86,87]；③有嚴重出血傾向、血小板小於50×109/L和凝血功能嚴重紊亂者。抗凝治療和/或抗血小板藥物應在經皮消融前至少停用5 d-7 d；④消融病灶同側惡性胸腔積液沒有很好控制者；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養代謝嚴重紊亂，無法在短期內糾正或改善者，嚴重全身感染、高熱（>38.5 oC）者；⑥有廣泛肺外轉移，預期生存<3個月者[88]；⑦美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分>3分；⑧植入心臟起搏器的患者不建議使用RFA[89-91]。

6 術前準備

6.1 患者的評估及影像學檢查

要通過認真複習病史、體格檢查及近期的影像資料來評估患者的熱消融適應證。適應證的選擇建議多學科（胸外科、腫瘤科、放射治療科、介入醫學科、影像科等）共同討論做出決定[27,60,85,92]，並有消融手術前討論記錄。歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。胸部強化CT（2周內）為消融治療前評估的關鍵影像學檢查，通過CT觀察腫瘤的大小、位置及其與臨近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關係。完善相關分期檢查（如骨掃描、磁共振檢查），有條件者可行PET-CT檢查排除或發現遠處轉移，對懷疑轉移的縱隔淋巴結可行病理活檢。對於能達到治癒性消融的患者建議消融前行PET-CT檢查以便準確分期[27,60,93-98]。

6.2 各項實驗室檢查

實驗室檢查應包括：血常規、大小便常規、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標記物、血型等檢查，心電圖、肺功能、心臟彩超（高齡患者可選）等。

6.3 病理檢查

對於原發性肺癌，消融治療前行經皮病灶穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。當轉移病灶不典型時建議消融治療前對病灶進行活檢[27,60,99]。

6.4 藥品及監護設備準備

術前應準備麻醉、鎮痛、鎮咳、止血、擴血管、升壓、降壓等藥物，搶救藥品及設備。

6.5 患者準備

①患者及/或家屬（被委託人）簽署知情同意書；②局部麻醉前4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；③手術區必要時備皮；④建立靜脈通道；⑤術前口服鎮咳劑；⑥患者術前教育。

7 麻醉與消毒

根據患者的狀況，可以採用全身麻醉或局部麻醉進行消融手術[16,21,100-102]。穿刺點處用1%-2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對於兒童、術中不能配合、預計手術時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，建議全身麻醉。嚴格執行無菌操作技術規範。

8 消融操作

選擇合適的消融技術後，CT是最常用和最準確的影像引導方式之一，操作過程就是將熱消融電極（天線、探針或光纖），在CT引導下通過皮膚直接穿刺入靶組織中進行熱消融。不建議在門診進行肺部腫瘤的消融手術。

8.1 術前治療計劃

術前治療計劃是保證消融是否成功的關鍵環節主要包括：①確定腫瘤病變區域（gross tumor region, GTR）：指影像學能界定的病變區域，即確定病灶的位置、大小、形態、與鄰近器官的關係，初步確定GTR；②選擇合適體位及穿刺點的體表定位；③穿刺路徑：指從穿刺點到達病灶的穿刺通道，此距離稱為「靶皮距」；④初步制定消融參數。

8.2 穿刺臨床靶區

麻醉後用熱消融電極（天線、探針或光纖）按照術前計劃的GTR，從體表定位點沿著穿刺路徑逐層穿刺，穿刺深度為術前計劃的「靶皮距」，然後CT掃描觀察（可通過三維重建影像確認）熱消融電極（天線、探針或光纖）是否到達預定的消融靶區。

8.3 消融靶組織

根據腫瘤的大小和部位可採用多種模式進行靶組織消融治療：①單次單點完成消融治療（如直徑≤3 cm者）；②單次多點完成消融治療（如直徑3 cm-5 cm者）；③多電極（多天線、多探針或光纖）單次多點或多次多點完成消融治療（如直徑>5 cm者或姑息消融）。所使用的消融參數（溫度、功率、時間、循環等）根據不同的設備進行不同選擇。

8.4 消融過程中監測

在消融過程中要用CT監測消融電極（天線、探針或光纖）是否脫靶（off target）、是否需要調整消融電極（天線、探針或光纖）、是否達到了預定消融範圍、是否有術中併發症（如出血、氣胸）。熱消融過程中，由於熱消融對腫瘤周圍肺組織的損傷，在腫瘤周圍可出現不透明高密度區，稱為毛玻璃樣影（ground-glass opacity, GGO），當GTR周圍的GGO大於消融前GTR邊界時，消融電極（天線、探針或光纖）可以拔出，拔出消融電極（天線、探針或光纖）時要注意消融穿刺針道。此時的靶組織定義為消融後靶區（post-ablation target zone, PTZ）。消融過程需要監測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時應對症處理。

8.5 即刻療效評價

消融過程結束時要再次CT掃描（範圍要大，最好是全肺掃描）：①初步評價操作技術的成功情況；②觀察消融邊界（ablative margin）：建議：如果要達到完全消融，PTZ周圍的GGO至少要大於消融前GTR邊界5 mm，最好達到10 mm。對於姑息消融根據臨床實際情況不必達到完全消融所要求的標準，甚至不要求消融邊界（如腫瘤侵犯肋骨或脊柱椎體引起的難治性疼痛）[27,60,103,104]；③同時觀察是否有併發症的發生。如果患者血壓、心率及血氧飽和度正常，無咯血、氣促、胸悶、呼吸困難及其他癥狀，可以返回病房。

8.6 術後處理

術後建議監測生命體征，24 h-48 h後拍X光或CT掃描，觀察是否有併發症的發生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。

8.7 CT引導經皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規程 （柳晨 林征宇執筆）

對於已經具備經皮穿刺熱消融治療肺部腫瘤適應證的患者，規範化實施操作的具體步驟如下：

1、以術前CT掃描影像評估，將患者以合適的體位（俯臥位、側臥位、仰臥位等）置於CT掃描床上，以患者舒適和穩定為宜，必要時採用束縛帶或真空負壓墊固定。術前患者進行呼吸訓練，建議採用平靜呼吸狀態下屏氣。

2、將CT定位坐標尺縱向粘附在病灶所在區域的體表投影處，CT掃描（建議3 mm-5 mm層厚掃描）。

初步制定穿刺計劃：

①確定病灶的位置、大小、形態、與鄰近器官的關係；

②穿刺點的體表定位：經皮穿刺通過預設路徑到達病灶的皮膚穿刺進針點（實際操作時為CT定位縱向與橫向坐標尺交叉處）；

③選擇路徑：指從皮膚穿刺點到達病灶穿刺通道，此距離稱為「靶皮距」。路徑需滿足穿刺點到達病灶有適當的距離（靶皮距>2 cm），病灶與鄰近器官清晰可辨，能穿刺到病灶的最大截面，無骨骼、大血管、氣管或其它重要組織結構阻擋；

④分別測量進針角度以及皮膚穿刺點距離壁層胸膜和病灶的距離，必要時還需測量穿刺路徑上距重要組織結構的距離；

⑤一般選取較大肋間隙進行操作，便於適當調整穿刺方向。必要時可採用消融穿刺的輔助技術如：人工液胸或人工氣胸。

3、以1%-2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，必要時行胸膜麻醉。麻醉滿意後，可以將注射器針頭留置於體表，行CT掃描，以其為標記初步觀察、模擬消融穿刺進針角度。

4、尖刀片在進針點處破皮，在CT掃描監視下，將消融針按預設的穿刺路徑逐步穿刺到達靶病灶。

建議採用三步法：

①對於胸壁較厚者在消融針穿刺至壁層胸膜未進入肺組織前或對於胸壁較薄者在消融針穿刺入少許肺組織後，行CT掃描觀察進針角度及穿刺路徑上的重要組織結構；

②消融針穿刺接近靶病灶時，行CT掃描觀察：進針角度、與鄰近重要組織結構的關係及穿刺路徑上是否有出血或氣胸等併發症發生；

③消融針穿刺入靶病灶後，行CT掃描（必要時可行三維重建）確認消融針在靶病灶內的位置及與周圍重要組織結構的關係。在穿刺消融過程中如出現大量咯血或大量氣胸應及時處理。

5、根據不同設備所使用的消融參數（溫度、功率、時間、循環等）進行消融治療，在消融過程中應用CT掃描監測消融針是否脫靶、是否需要調整消融針的深度和角度、是否達到了預定消融範圍、是否出現術中併發症（如出血、氣胸等）。

6、消融結束後，行針道消融並緩慢拔出消融針。針道消融要避免損傷胸膜及皮膚。

7、術後全肺CT掃描觀察：是否有即刻併發症及初步判斷療效。在消融後如出現大量胸腔積血或積液、大量氣胸等併發症應及時處理。

9 輔助技術

消融過程中在靶組織與非靶組織之間注入液體或氣體以分離靶組織與非靶組織，這樣對於保護重要的非靶組織（如胸膜、心包、縱隔等）和減輕消融過程中的疼痛是十分有益的。這些技術主要包括人工液胸或人工氣胸[103,105-109]。

10 隨訪及療效評估

10.1 隨訪

術後前3個月，每個月複查一次胸部增強CT。以後每3個月複查胸部增強CT或PET-CT和腫瘤標誌物。主要觀察局部病灶是否完全消融、肺內有無新發病灶、肺外轉移以及併發症等。胸部增強CT是目前評價消融效果的標準方法，有條件的可使用PET-CT，PET-CT/強化CT兩者相結合可以更準確地判斷消融後的療效。

10.2 術後影像學表現及療效評估

10.2.1 CT 療效評估

（1）影像學表現：熱消融後由於消融區周圍的出血、水腫、滲出、炎性細胞的浸潤，PTZ顯著大於原腫瘤的GTR，而這種影像學表現將持續3個月-6個月，因此傳統的實體腫瘤療效評價標準不適合用於熱消融後局部療效的評價[27,60,110-112]。消融後強化CT掃描顯示的變化規律為：消融後1個月-3個月內病灶增大，3個月後病灶保持穩定或逐漸縮小。

①早期改變（1周內）：可分為三層：a. 第一層：病灶內可出現實性、蜂窩狀或低密度泡影樣改變（hypoattenuating bubbles）；b. 第二層：圍繞著消融腫瘤周邊形成的GGO，一般認為GGO應超出腫瘤周邊邊緣至少5 mm可達到腫瘤完全消融[27,60,104]；c. 第三層（外層）：在GGO外有一層密度稍高於GGO的反應帶[112]。這種典型的影像學改變稱為：「帽徽」（cockade）徵象（此徵象在消融後24 h-48 h更加明顯）；

②中期（1周-3個月內）：消融區可持續增大，GGO消失，其周邊可能出現環繞清晰銳利的強化環，稱為「蛋殼」（egg shell）徵象[22]。對於靠近胸壁的腫瘤胸膜增厚也是十分常見的；

③後期（3個月後）：與基線（一般以消融後4周-6周時的CT表現為基線[27,71,112]）比PTZ在3個月後病灶保持穩定，以後的CT隨訪過程中病灶區域有幾種不同的演變模式: 如縮小纖維化、空洞、結節、肺不張、消失、增大（可能複發、進展或增生纖維化）等[113]。

（2）局部療效評估：以消融後4周-6周時的病灶為基線判斷療效。

①完全消融（出現下列表現任何一項）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纖維化，可為疤痕；實性結節縮小或無變化或增大，但CT掃描無造影劑強化徵象或/和PET-CT腫瘤無代謝活性；肺不張，肺不張內的病灶CT掃描無造影劑強化徵象或/和PET-CT腫瘤無代謝活性；

②不完全消融（出現下列表現任何一項）：空洞形成不全，有部分實性，且CT掃描有造影劑強化或/和PET-CT腫瘤有代謝活性；部分纖維化，病灶部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有造影劑強化或/和PET-CT腫瘤有代謝活性；實性結節，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強化徵象或/和PET-CT腫瘤有代謝活性。

10.2.2 PET-CT PET-CT是目前判斷消融後療效最準確的手段之一，對於發現腫瘤殘留、複發及遠處轉移是十分有益的。由於消融後的炎性反應，3個月內行PET-CT檢查發現局部腫瘤殘留假陽性率較高[114]，因此在這個階段行PET-CT檢查除能發現遠處轉移和新發病灶外，對於判斷是否有局部殘留和進展意義有限。

消融3個月後隨著消融區域炎性反應的減輕或消退，PET-CT能夠比較客觀地反映出消融後腫瘤的代謝活性。如果PET-CT檢查消融後的GTR無代謝活性，說明腫瘤達到了完全消融。如果PET-CT檢查消融後的GTR有代謝活性，說明腫瘤殘留或進展，未達到完全消融。在PET-CT檢查中有多種模式可體現出腫瘤的代謝活性[115]。消融後出現肺門或縱隔淋巴結腫大是轉移還是炎性反應有時十分難以確定，如果在消融後3個月腫大的淋巴結無代謝活性或代謝活性較前明顯減低，則說明為炎性反應，反之則為轉移。

10.3 臨床療效評估

在判斷局部療效的基礎上，定期隨訪。技術成功和安全性評價至少隨訪6個月；初步臨床療效評價至少隨訪1年；中期臨床療效評價至少隨訪3年；長期臨床療效評價至少隨訪5年[116]。生存時間是最重要的臨床療效指標，要記錄患者1年、2年、3年、5年的生存情況。對於姑息消融的患者要觀察患者生存品質的改善情況（生活品質量表）、疼痛緩解情況（疼痛評分評估）、藥物用量等。

11 併發症及處理

經皮肺腫瘤消融術是一種相對安全的局部治療手段，其併發症的發生情況，依據美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology, SIR）的標準[27]進行評估分級：①不良反應：a. 疼痛；b. 消融後綜合征；c. 無癥狀胸腔積液；d. 影像學可見的無癥狀積液；e. 附隨的損傷；②輕微併發症：a. 不需治療，無不良後果；b. 僅需簡單治療，無不良後果，包括不需要住院1天及以上的觀察；③嚴重併發症：a. 需要治療，需要住院或住院時間延長≤48 h；b. 需要重要的治療措施，需要住院或住院時間延長>48 h，或該併發症產生永久後遺症；c. 死亡：需要說明與消融之間的關係。按照發生時間分為即刻併發症（immediate，消融後<24 h）、圍手術期併發症（periprocedural，消融後24 h-30 d）及遲發併發症（delayed，消融後>30 d）。

11.1 不良反應

①疼痛：在局麻條件下手術，一般均有不同程度的疼痛（尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時常常需要止痛治療）。如果疼痛劇烈，可以加大阿片類止痛藥物的用量，同時可以給予適量鎮靜劑。手術後疼痛一般為輕度疼痛，可持續數天，也有人持續1周-2周，很少出現中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛；②消融後綜合征：約2/3患者可能發生，歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。是由於壞死物質的吸收和炎性因子的釋放引起。主要癥狀為低熱、乏力、全身不適、噁心、嘔吐等，一般持續3 d-5 d，少部分可能會持續2周左右。這種情況對症處理即可，必要時除給予非甾體類藥物外，可以適量短時應用小劑量糖皮質激素，同時加強支持治療；③咳嗽：消融術中出現咳嗽是十分常見的癥狀，劇烈的咳嗽可導致或加重氣胸或皮下氣腫，有時可使消融電極（天線、探針或光纖）脫靶，有時加劇患者緊張甚至不能耐受消融。引起咳嗽的原因可能與消融時局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜所致，術後咳嗽是腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎症反應所致。預防：術前1 h口服可待因可減輕咳嗽反應。輕度的咳嗽不影響消融手術，劇烈咳嗽要停止消融手術或間斷消融。術後咳嗽可適當給予止咳化痰葯以及必要的抗生素；④胸膜反應：消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經，興奮的迷走神經可使心率減慢、甚至心跳停止。出現這種情況要暫停消融，要充分局部麻醉，並適當應用阿托品、鎮靜劑等藥物。

11.2 併發症

11.2.1 氣胸氣胸是消融後最常見的併發症，發生率為10%-67%[19,117-122]。氣胸更常見於以下情況：肺氣腫、男性、年齡>60歲、腫瘤<1.5 cm、腫瘤位於肺下葉、單發腫瘤穿刺肺組織次數>3次、消融多個腫瘤穿刺次數多、消融路徑穿過肺組織的長度較長或者穿過較大的葉間裂。大部分氣胸容易治療，或者是自限性的，不需要治療即可自愈，需要胸腔閉式引流的患者佔3.5%-40%[19,117,119,120]。如果患者經過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續負壓吸引、行胸膜固定術、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內置入閥門等[123]。另外，要注意遲發性氣胸的發生，一般認為消融後72 h後發生的氣胸稱為遲發性氣胸[124]。

11.2.2 胸腔積液消融後經常可以見到少量胸腔積液，發生率為1%-60%[119,122]，被認為是機體對熱損傷的交感反應，需要穿刺/置管引流的胸腔積液佔1%-7%。導致胸腔積液發生的危險因素有：大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融時間長等[125]。

11.2.3 出血消融中出血的發生率在3%-8%[119,126,127]，出血主要表現為咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表現為咯血和血胸。①咯血：在消融過程中大咯血的發生率很低。肺內出血導致咯血常見於以下情況[126,127]：a. 病灶直徑<1.5 cm，小病灶多需要更多地調整進針來進入靶點；b. 中下肺野的病灶，此處的病灶更容易受到呼吸動度的影響，較難穿刺，並且針尖的運動更易損傷血管；c. 穿過肺組織的針道長度超過2.5 cm，這類病灶更靠近肺門，周圍大血管多，並且消融中需要損傷更多的肺組織；d. 消融路徑穿過肺血管，避免穿過血管可以避免多達80%的肺出血，平行而不是垂直於血管進針可以最大限度地避免此危險因素；e. 應用多極消融針。如果出現中等以上的咯血時應立即消融，同時靜脈輸注止血藥。由於消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發生率並不高。在穿刺過程中應盡量避免穿刺到較大血管或者不張的肺組織等。術後咯血，多具有自限性，可持續3 d-5 d。保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查；②血胸：主要是在穿刺過程中損傷了胸廓內動脈、肋間動脈或其他動脈等。在穿刺過程中要避免穿刺到上述動脈，如果出現血胸要密切觀察積極保守治療，保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。

11.2.4 感染消融手術引起的肺部感染的發生率為1%-6%[117-119,122,126,128]，但是肺部腫瘤特別是NSCLC行消融治療時患者多是無法耐受手術治療的老年患者，常伴有基礎的肺部疾患，肺部的感染和炎症會導致肺功能的急劇下降，甚至導致患者死亡。術前30 min-1 h可以預防性應用抗生素，24 h內再用一次。在下列情況下消融手術後預防性應用抗生素可以適當延長到48 h-72 h：老年人>70歲、長期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、腫瘤>4 cm、單側肺腫瘤數量>3個、免疫力低下等。若消融手術後5 d體溫仍然>38.5 oC，首先要考慮肺部感染，要根據痰液、血液或膿液培養的結果調整抗生素。如果發生肺部或胸腔膿腫可以置管引流並沖洗。另外，接受過胸部放療的患者易發生間質性肺炎，在此基礎上行消融術者更易繼發感染，要引起注意。

11.2.5 空洞形成空洞形成是肺部腫瘤熱消融後的常見徵象，可以視為術後的自然轉歸過程，但是也可能成為感染、出血等嚴重併發症的根源。空洞形成的發生率約14%-17%[122,129,130]，大多術後1個月-2個月出現，2個月-4個月後吸收。腫瘤臨近胸壁、複發腫瘤和合併肺氣腫的腫瘤，更易於出現空洞形成。大部分空洞沒有癥狀，僅需觀察不需處理。如果出現發熱、衰弱，應考慮空洞感染、膿腫形成。另外，要警惕麴黴菌感染[131-133]。空洞引起的反覆出血如果保守治療效果不佳時可以用介入栓塞治療。

11.2.6 其他少見併發症[134-140]支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合症、非靶區熱灼傷或凍傷、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、腫瘤針道種植、神經損傷（臂叢、肋間、膈、喉返等神經）、肺栓塞、空氣栓塞、心包填塞等均有個案報導，需個別特殊處理。

11.2.7 消融相關死亡肺部腫瘤消融手術的併發症大多輕微且易於處理，但是嚴重甚至致命的併發症也有一定的發生率。根據目前的文獻報導肺部腫瘤消融手術相關死亡率最低為0%[118]，最高2.6%[141]。美國報導了一組3,344例肺部腫瘤消融手術的住院相關死亡率為1.3%。主要死亡原因為：各種肺炎（包括黴菌性肺炎）、肺膿腫、大出血/大咯血（包括肺動脈假性動脈瘤破裂出血）、支氣管胸膜瘺、空氣栓塞和急性呼吸窘迫綜合征[117]。

12 消融和其他治療聯合

消融與其他方法進行聯合治療是目前許多腫瘤研究的重要內容之一，包括消融與外科、化療、放療和分子靶向藥物等的聯合。消融與放療可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存期，而副反應無明顯增加[142-144]。對於進展期NSCLC消融與化療結合的研究逐漸增多，消融聯合化療對於提高腫瘤的局部控制率、延長患者的生存期有一定益處[145-151]，有可能成為治療進展期NSCLC的新模式。酪氨酸激酶抑製劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）藥物是目前治療有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變的進展期NSCLC的主要方法之一，這類患者應用TKIs可以獲得約70%的客觀緩解率及約10個月的無進展生存時間。然而在接受一段時間的TKI治療後，幾乎所有患者都會出現耐葯。對於局部腫瘤緩慢進展和孤立性病灶進展的患者進行局部熱消融治療後，繼續服用TKIs藥物，可延長患者的中位無進展生存時間和總生存時間[ 152-155]。

13 結語

關於肺部腫瘤的治療，微創治療是未來發展的方向之一，尤其是影像引導下的經皮熱消融技術在治療肺部腫瘤方面具有：創傷小、療效明確、安全性高、患者恢復快、操作相對簡單、適應人群廣等特點。最近研究[156]表明：經皮熱消融治療不能耐受手術切除早期NSCLC患者（腫瘤直徑2 cm-3 cm）的1年、3年和5年的生存率分別達到97.7%、72.9%和55.7%，且死亡率小於1%。這些臨床證據讓我們相信未來這一技術會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越廣泛的應用，其地位有可能成為繼手術、放療、化療之後的一種新的治療模式。但是從臨床實踐的角度看，有關熱消融技術治療原發性和轉移性肺部惡性腫瘤患者的例數與手術、放療和化療相比相對較少[27,157]，需要進一步開展工作以改變傳統腫瘤工作者對熱消融技術的認知，使得該治療方法得以普及和規範化應用。

目前熱消融技術治療原發性和轉移性肺部惡性腫瘤還存在許多問題：①熱消融技術已經成為肺部腫瘤多學科綜合治療領域的重要手段，特別是對於早期不能耐受外科手術切除的周圍型肺癌患者有可能成為首選，但是尚缺乏大規模的、多中心的、隨機的、前瞻性的臨床研究；②缺乏與其他傳統治療手段（如立體定向放射治療）的前瞻性的、多中心的臨床比較研究；③熱消融與其他治療手段（如放療、化療和分子靶向藥物治療等）聯合應用的臨床研究相對較少；④如何提高局部完全消融率，降低局部複發[158]，也是今後工作的方向之一；⑤作為我國的「限制性醫療技術」，由於治療設備的生產廠家不同，設備性能之間的差異，再加上該專業剛剛興起，治療人員的專業化水準參差不齊，現在很難形成公認的治療規範；⑥應用熱消融技術治療後的療效判斷有時較難與現行的國際標準接軌，使用現有的影像學手段有時較難真實反映出熱消融技術治療後的療效，因此，制定公認的、符合熱消融技術自身規律的療效判斷標準還需要進行艱苦的工作；⑦姑息消融在肺癌綜合治療的位置還有待於進一步探討；⑧基礎研究相對滯後，如複雜熱場分布、對機體免疫的影響等等。

參 考 文 獻

詳見《中國肺癌雜誌》2 0 1 7年7月第20卷第7期 Chin J Lung Cancer, July 2017, Vol.20, No.7

本文轉自中國肺癌雜誌，由抗癌管家編輯整理。

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