腎上腺素 or 去甲腎上腺素，休克搶救時選誰?

雖說這兩種藥物是「近親」，但分不清楚的話，後果很嚴重！

來源｜醫學界心血管頻道

當患者突發心源性性休克時，我們該如何搶救呢？

是迅速回憶教材中的經典內容，還是立即COPY主任的常用醫囑？無論採用哪種方法，但距離晉陞為搶救「小王子」的你，可能還需要看看這篇文章~

在搶救心源性休克的過程中，血管活性藥物，特別是升壓藥物是最重要的藥物之一。但我們在實際使用過程中，因這些藥物在藥理作用中有相似之處，很多時候我們可能會忽略各自的特點，而正是這一細節的忽視或許會對患者預後造成不可挽回的影響。

作為「近親」的腎上腺素和去甲腎上腺素，在臨床使用中很容易傻傻分不清。那麼，下面這項發表在《美國心臟病學學會（JACC）》雜誌的最新研究，或許可以給我們提個醒。

研究介紹～

《JACC》研究題圖

該研究是一項前瞻性、雙盲、多中心、隨機試驗，共納入心肌梗死後心源性休克患者57例。將患者隨機分配至腎上腺素組（27例）或去甲腎上腺素組（30例）分別對比兩組患者主要有效性終點和主要安全性終點。

無疑，一項與死神做交易的研究。

研究入組的均是心源性休克患者——命懸一線啊，老鐵！對比兩組患者有效性和安全性差異（「他想活下去，他有什麼罪!」——源自《我不是葯神》）。

研究結果主要是分析，主要有效性終點（心臟指數改善）、主要安全性終點（出現難治性休克）。

心臟指數想必大家都知道，這裡不再贅述。難治性休克是指休克伴隨持續低血壓、終末器官低灌注、高乳酸血症及大劑量使用強心和升壓藥物。

?研究結果：

• 主要有效性終點（圖1）：兩組之間無顯著差異。

圖1

• 主要安全性終點（圖2）：腎上腺組較去甲腎上腺組難治性休克發生率更高（分別為37%和7%，p=0.008）、心率更快（p<0.0001）、乳酸水準更高（p<0.0001）及心肌耗氧量更大（p=0.0002）。

圖2

為什麼會出現這樣的結果呢？

雖說是「近親」，為何兩組藥物會產生如此大的差異呢？

其實我們從藥理學中學到過，去甲腎上腺素主要作用於α1受體，這種受體多見於外周動脈。因此，去甲腎上腺素主要通過收縮外周動脈來升高血壓，從而維持組織灌注的。

而腎上腺素同時具有α1和β2受體的作用，而後者主要分布於心肌組織。因此，腎上腺素可通過增加心肌收縮力、心率及收縮血管來維持血壓。但也正是這個機制，導致患者心肌耗氧量、心律失常發生率、乳酸水準等增加，使難治性休克發生率顯著上升。

如何選？看看指南怎麼說

關於急性心肌梗死所致心源性休克的治療，其實之前指南就有明確推薦。

? 如2015年《法國成人心源性休克休克治療管理專家建議》中指出：

• 平均動脈壓（MAP）至少達到65 mmHg；

• 應使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強烈推薦）；

• 腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動過速和高乳酸血症的風險（弱推薦）。

? 而2017年美國心臟協會（AHA）發表的《心源性休克當代管理》科學聲明中：

並未指出治療心源性休克休克一線藥物，但著重強調了去甲腎上腺素的重要作用，而並未在具體治療中推薦腎上腺素。

總結與反思

該項研究未納入其他原因所導致的休克患者。根據藥品說明書，腎上腺素的一條適應證是過敏性休克，如入選此類患者，或許腎上腺素會更加有效和安全。

該研究分析了急性心肌梗死所致心源性休克患者的心功能、血壓及其他代謝指標，提出腎上腺素較去甲腎上腺素安全性低的結論。從臨床角度上說，對於處在心肌梗死急性期的患者，腎上腺素可增加心肌收縮力和心率，無疑是對心肌的重大打擊，甚至可能出現心臟破裂。（就像本屆世界盃克羅埃西亞 VS. 俄羅斯的比賽中，克羅埃西亞門將蘇巴西奇大腿肌肉拉傷，但因為沒有換人名額，一直堅持到最後，當然比賽克羅埃西亞最終獲勝，想必賽後蘇巴西奇受傷部位會更加嚴重。）

最後，筆者謹代表個人為本研究中被分入腎上腺素的患者表示致敬，他們為人類醫學的進步做出了不可磨滅的貢獻。也對及時終止研究的工作人員表示讚賞，感謝他們「不殺之恩」。

參考文獻：

1.De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.

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3.Levy B, Bastien O, Karim B, et al. Experts" recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2015 Dec;5(1):52.

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