國家醫保局對騙保“零容忍” 零售藥店是檢查重點

本報記者 張敏

“去醫院看病，結果病人的病是假的，醫生的診療是假的，住院也是假的，但騙走了國家醫保的支出卻絕對是真金白銀。”近日，沈陽市兩家醫院騙取醫保基金的案件被曝光引起市場關注。

11月21日，國家醫保局召開“打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動發布會”，通報了國家衛健委、國家醫保局、警察部、藥監局四部委聯合打擊騙保行動進展情況，並指出，沈陽市兩家醫院出現的騙保事件“既表明了專項行動的必要性，也反映出醫保基金監管仍有很多漏洞”。未來，國家醫保局還將進入“自查回頭看”階段。

“騙保的事情經常出現，從目前來看，民營醫院和零售藥店將是檢查的重點。”北京鼎臣醫藥谘詢管理中心負責人史立臣在接受《證券日報》記者採訪時表示，能否對行業產生影響取決於檢查的力度和執行度。

值得一提的是，國家醫保局也表示，加強醫保基金監管，既是陣地戰也是持久戰。未來將全面提升醫保基金監管水準。一是建立“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”的問責機制。二是堅持“零容忍”態度。聚焦醫保重點領域，主動作為，重拳出擊。三是加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實行部門聯動。

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醫療機構和零售藥店是重點

2018年9月11日，國家醫療保障局、國家衛生健康委、警察部、藥監局聯合印發了《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，要求在全國範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動；9月13日，四部門召開影片會議，進行動員部署。據了解，這次專項行動參與部門多、時間跨度長、涉及範圍廣，是國家醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊騙保行為的全國性專項行動。

在11月21日的新聞發布會上，國家醫保局介紹，自該專項行動開展以來，已經查處一批違法違規行為，專項行動取得了初步進展。如：吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構進行處理，拒付違規金額1000餘萬元。天津市暫停或解除了與92家定點醫療機構的服務協定，追回基金近1800萬元，罰款2000餘萬元。河北省唐山市公開通報84家市本級定點醫療機構查處情況，40家被暫停醫保服務。山西省處理違規醫療機構309家，處理違規零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元。

11月14日，中央電視台《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市兩家醫院騙取醫保基金的案件。這一報導引發了市場和監管部門的關注。對此，11月19日，國家醫保局下發《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知》。

11月21日，國家醫保局表示，綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，決定在全國範圍內開展專項行動“回頭看”，並已下發通知進行專門部署。

國家醫保局介紹，“回頭看”聚焦三個重點領域：一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。《通知》要求，各地醫保部門要向社會及時公布舉報電話，建立舉報獎勵制度，以群眾和社會舉報為重點線索，結合智能監控篩查、大數據分析等發現的問題，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規行為。

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建立基金監管長效機制

醫保基金是老百姓的救命錢。不過，近年來，由於各地退休人數多寡不均、各省發放能力相差懸殊，一些省份出了“收不抵支”的情況。

保證醫保基金安全，是民生問題，也是政治任務。在此基礎上，國家也將基金監督管理作為新成立醫保局的重要職責之一。

國家醫保局表示，未來將加快建設醫療保障基金監管長效機制。其中包括推進綜合監管。促進經辦機構協定管理、監管部門行政監管與衛生健康、警察、藥品監督等部門行業監管相銜接，促進社會監督，形成綜合監管氛圍；暢通投訴舉報管道；加強輿論宣傳；加強監管能力建設。創新監管方式方法，充分利用大數據、資訊技術，提升智能監控水準。探索第三方參與基金監管。建立健全專業、專職的監管人員隊伍，不斷提升監管能力。開展醫保基金監管誠信體系建設。開展信用評價，建立激勵相容機制，鼓勵自覺依規守法者充分發展，違規違法者寸步難行。