國家醫保局重拳打擊14類騙保行為！涉及所有醫院、醫護人員

國家醫保局重拳出擊，嚴厲打擊騙保行為，涉及所有醫療機構和醫務人員以及參保人，一定要重視！

近日，國家醫保局印發《關於當前加強醫保協定管理確保基金安全有關工作的通知》，要求各地醫保經辦機構加強對定點醫藥機構的協定管理，確保醫保基金安全。

《通知》明確以下三類群體，只要涉及騙保行為，無論是機構還是個人，都將受到嚴厲的處罰：

第一， 定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協定，被解除服務協定的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點；

第二， 對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，給予停止1-5年醫保結算資格的處理；

第三， 對具有騙取醫保基金或倒賣藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。

▍醫保局多套組合拳，打響全國騙保行為阻擊戰

我們梳理了從今年國家醫保局正式成立以來乾的幾件大事，從國家官方層面來看，這場全國性質的騙保行為阻擊戰已經打響！

5月31日：國家醫保局正式掛牌成立，前財政部副部長鬍靜林任局長。

8月20日：國務院下發《深化醫藥衛生體制改革2018年 下半年重點工作任務的通知》，指出要著力解決「掛床」住院、騙保等問題。

9月17日：胡靜林出席由國家醫保局、衛健委、警察部、葯監局聯合召開的全國打擊欺詐騙保專項行動影片會議。

11月14日：《焦點訪談》曝光瀋陽騙保事件，性質惡劣、手段猖狂，國家高度重視！

11月15日：胡靜林第一時間趕赴瀋陽，督導查處工作。

11月21日：國家醫保局召開「打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動」發布會。

12月1日：國家醫保局印發《關於當前加強醫保協定管理確保基金安全有關工作的通知》，明確指出定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的,一律解除服務協定。

這一系列舉措，都在告訴我們，未來還想通過騙保欺詐群眾救命錢的行為，將得到嚴厲查處！

▍推廣人臉識別技術，資訊化手段維護醫保資金安全

新華社消息，國家醫保局11月21日發布打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話後，後台陸續接到投訴。截至11月28日，國家醫保局共收到各地電話舉報1080例，微信公眾號留言舉報54例，信件舉報16例。其中，有效舉報228例。

在這些投訴資訊中，工作人員統計發現160例反映醫療機構誘導參保人員就醫，涉及問題包括科室承包、非本人醫保卡就醫、醫媒拉客、虛報費用等；35例反映定點零售藥店串換藥品、刷醫保卡可換取其他生活用品等；17例反映基層醫療機構存在扣卡盜刷等行為。

騙保行為之多手段之複雜讓人怎舌，如何高效預防和打擊這種行為？有個地方率先做出嘗試。

據福建晚報報導，目前福建省福州市醫保局和市醫療保障基金管理中心已在定點零售藥店開通醫保掃碼結算，並全省率先創新應用人臉識別技術（即「刷臉」購葯），進行參保身份的在線實名實人驗證。

除此之外，該地醫保部門將持續推進人臉識別核驗監管平台建設，加快把這種應用場景拓展到定點醫療機構，利用人臉識別技術，精準、便捷地實現對參保人員身份真實性的有效核查，最大限度遏製一系列騙保行為。

福州市這次充分運用「互聯網+」的現代資訊網路技術為地方打擊騙保行為開了一個好頭兒，也讓我們看到各級各部門打擊騙保行為的決心，對騙保分子起到了很好的震懾作用。

▍敲響警鐘！以下14項屬於騙保行為

哪些行為屬於騙保？在這裡，有必要和大家強調，下列14種行為都屬於騙保行為，千萬不能成為騙保分子的幫凶：

1. 允許或誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2. 將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3. 掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4. 採用為參保個人重複掛號、重複或者無指征治療、分解住院等方式過度醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5. 違反醫療保險用藥範圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重複用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。

6. 將非定點醫療機構發生的費用合併到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7. 協助參保個人套取醫療保險個人帳戶基金或者統籌基金的。

8. 擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重複收費、擴大範圍收費等違規收費行為的。

9. 弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人帳戶基金的。

10. 為非定點藥品經營部門銷售藥品，代刷社保卡的。

11. 將醫療保險支付範圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策範圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

12. 偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

13. 使用虛假醫療費票據報銷的。

14. 其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

此前，國家醫保局部署了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動「回頭看」，開通了舉報投訴電話和微信舉報通道，制定了舉報獎勵機制，鼓勵公民、法人或其他社會組織對醫保經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員以及參保人員等涉嫌欺詐騙保的行為進行舉報，並對查證屬實線索的舉報人給予獎勵。通過一系列「組合拳」，對欺詐騙保行為保持高壓態勢。

無論是醫療機構、醫務人員，還是參保人員本身，一定要記住不要僭越紅線，良好的醫保環境需要醫患雙方共同維護！

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