住院“返錢”不可信！90名參保人員被移交司法機構

記者從北京市醫保局獲悉，本市近期開展的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動取得階段性成果。對22家定點醫療機構進行了嚴肅處理，對118人暫停社保卡結算，將90人移交司法機構，同時提供了2000余條個人數據線索。

今年9月起，國家醫療保障局聯合四部委，部署開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，北京市狠抓落實，人力社保局與原市衛計委、警察局、食藥監局、中醫管理局聯合印發了《關於落實國家開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，在全市範圍內組織開展專項工作。本次專項行動聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以在提供住院和門診服務、藥店購藥服務時發生的欺詐騙保行為作為主要檢查內容，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、淨化環境、震懾犯罪的目的。

在工作中，醫保中心通過醫保大數據篩查，發現涉嫌違法違規的線索；警察部門根據醫保中心提供的線索開展偵破工作，再利用醫保數據資訊核定違法分子涉案金額，推動後續工作，整個過程充分發揮醫保有數據，警察有手段的優勢，有力地打擊了不法分子欺詐騙保行為，維護了基金安全。今後兩局將繼續保持良好合作，建立長效機制，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，共同維護基金安全。

對定點醫藥機構，在檢查中發現有違規行為的，依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協定書》和《北京市基本醫療保險定點零售藥店服務協定書》協定條款進行處理。專項行動期間，共發現136家存在不同程度的違規行為，在追回違規費用、限期整改的同時，對其中22家定點醫療機構進行了嚴肅處理，其中，解除協定6家，中斷執行協定六個月1家，黃牌警示6家，全市通報批評1家，區內通報批評8家。

對參保人員，發現有違規行為的，采取警告、約談、暫停社保卡結算並追回違規費用等相應處理。專項行動期間，全市共核查門診費用過高的參保人員共計10390人，發現違規行為給予處理的有947人，除追回違規費用外，對其中118人暫停社保卡結算，將90人移交司法機構。

目前，根據國家醫保局“專項行動回頭看”的相關要求，北京醫保部門正在對相關問題及可疑線索開展進一步調查，相關數據還將有所增加。

北京市將根據國家要求，制定實施細則，建立舉報獎勵機制，加大對群眾舉報的獎勵力度，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為，在全社會營造打擊欺詐騙保的氛圍，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，共同維護醫保基金安全。

一些參保人員並非有意騙保，而是因為法律意識淡薄、醫保政策掌握不夠，被不法分子利用，導致自身權益受損甚至牽涉違法案件被追究刑事責任。北京市醫療保障局提醒廣大參保人員，免費就醫、住院返錢等行為的宣傳有可能是欺詐騙保的陷阱，請大家提高警惕，謹記做到“三要” “七不要”。即要規範使用社保卡，實名就醫，主動出示“社保卡”和“病歷手冊”； 要妥善保管本人社保卡，珍惜和維護自身醫療保障權益； 發生社保卡丟失時，要及時辦理掛失和補辦手續，避免個人權益被他人盜用、冒用。不要將本人社保卡轉借給他人使用；不要將本人社保卡出租給他人謀取不正當利益；不要使用他人社保卡冒名就醫；不要用本人社保卡為他人開取藥品或醫療檢查項目；不要使用社保卡超量開藥、囤藥或轉賣藥品謀取不正當利益；不要與不法分子合謀，“免起付”“免費住院”等行為騙取醫保基金；不要利用職務或職權便利騙取醫保基金。

作者：代麗麗