全國掀起打擊“騙保”浪潮 首部醫保監管法規即將頒布

本報記者 朱萍 北京報導

4月11日，國家醫療保障局公布《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），征求意見稿對醫保基金監管機構、形式、內容、法律責任等進行了明確，在監管方式中引入信用管理，情節嚴重的違法違規行為將被列入失信聯合懲戒對象名單。

在業內人士看來，這標誌著首部醫保基金監管方面的法規即將頒布。其中，對定點醫藥機構與協議藥師的監督與管理進行了規定，還首次對參保人個人義務進行了規定，同時也明確了懲罰措施。

上述“懲戒”中一個重點方向便是打擊“騙保”行為。而在國家醫療保障局重點打擊“騙保”的同時，各地方力度也不減。如4月13日，廣西“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動啟動；安徽省霍邱縣要求所有醫保協議零售藥店在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續簽服務協議。

在北京鼎臣管理谘詢有限責任公司創始人史立臣看來，此前騙保處罰力度不構成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而且醫保基金的落實和管理涉及多個部門，一旦涉及多部門就會出現互相推卸和扯皮的情況，而隨著國家醫療保障局的成立以及各項政策的推進，這一問題將逐漸得到解決。

監管加碼

國家醫療保障局成立之後，相應在機構設置中設立了“基金監管司”，目的就在於加強醫保基金監管，進而全面推進我國醫療保障的監管制度建制。《征求意見稿》顯示，其包括的範圍有職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金。

國家醫療保障局表示，頒布上述《征求意見稿》是為加強醫療保障法制建設，規範醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益。

征求意見稿提出，醫療保障行政部門對醫療保障監督執法機構、經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店、協議管理醫師藥師、參保人員及醫療救助對象遵守醫療保障法律法規的情況實施監管，並對監管方式、監管內容等進行明確。

根據征求意見稿，醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫（藥）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門等處罰。

《征求意見稿》提出，醫療保障經辦機構不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵佔、挪用醫療保障基金。定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務，納入協議管理的定點醫療機構執業醫師（含可單獨執業的助理執業醫師）及藥師、定點零售藥店執業藥師提供醫療保障醫藥服務，均不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務账目等材料騙取醫療保障基金。

值得注意的是，《征求意見稿》首次對參保人個人義務進行了明確規定，包括持本人醫療保障有效憑證就診、購藥並主動出示接受查驗，不得將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金等。

對於騙保的個人，若將醫療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯網結算待遇不超過12個月，視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。若偽造變造票據、處方、病例等騙保，將暫停聯網結算待遇不超過12個月，並處違法數額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

本次意見監管機構包括國務院及地方各醫療保障行政部門、監督執法機構，以及符合相關條件的第三方機構，檢查方式包括飛行檢查、智能監控、舉報獎勵、人大監督、社會監督等。

在史立臣看來，騙保處罰力度不構成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而如果直接吊銷資質，肯定沒有零售藥店再敢輕易冒險。國家醫療保障局現在進行統籌，將改善以往各部門互相扯皮的狀態，可以對醫療保障基金統一管理。

打擊“騙保”風暴掀起

4月15日，一位醫藥行業資深人士向21世紀經濟報導記者表示，從此次頒布的《征求意見稿》看，其中重點是對於違規使用醫療保障金的處罰力度，這也是國家醫療保障局成立以來的政策延續，亦是為創新藥等騰挪出更多的醫保空間。

2月28日，國家醫療保障局公布了2018年醫療保障領域主要指標情況數據顯示，截至2018年末，共追回醫保資金10.08億元。各地共檢查定點醫藥機構27.20萬家，查處違約違規違法機構6.63萬家，其中解除醫保協議1284家、行政處罰1618家、移交司法機關127家。

而在國家醫療保障局官網中地方醫保新聞一欄，“欺詐騙保”也是高頻詞匯。

實際上，在國家醫療保障局頒布上述《征求意見稿》的同時，各地方也在積極打擊“騙保”，尤其是針對零售藥店中用醫保卡套現或購買非醫療物品的行為。為了防止“醫保卡”變身“購物卡”，安徽、河北等全國多地已經將食品及日用百貨等非醫療品撤出藥店經營範圍。套刷醫保基金倒賣非藥品，受到重點檢查。

如安徽省頒布了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為。舉報核實後，最高可獎勵10萬元。涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出等。

安徽省霍邱縣召開全縣動員會，決定在全縣範圍內開展醫保協議零售藥店規範經營簽約專項行動，要求所有醫保協議零售藥店要在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續簽服務協議。

4月15日上午，泰州市醫保局工作人員對藥店進行檢查，檢看其是否有違規使用醫保卡購買保健品的行為。據了解，醫保定點藥店只允許經營藥品、“械字號”醫療器械、“消字號”醫用消毒類用品、“保健食品”標誌保健類的商品，除此以外都不能經營。

對於用醫保卡套現等行為，中央財經大學保險學院教授劉鈞在接受21世紀經濟報導記者採訪時指出，每個人一個账戶，管理成本是相當高的，容易處於松散管理狀態；當個人账戶積累增多，這部分錢易導致定點藥店用醫保卡刷食品、日用品等行為用來套現。

不過，也有零售藥店行業人士指出，在零售藥店套刷醫保卡這一問題上，藥店只是充當了其中一個角色，提供了套刷醫保卡的環境，真正決定使用醫保卡的還是進店的顧客。究其原因，一方面是法律意識的淡薄，另一方面則是醫保卡個人账戶有效使用率不高，資金滯冗嚴重。

上述零售藥店行業人士稱，管理部門或放開個人使用限制，提高個人账戶資金的使用效率，也將有助於從根本上杜絕“套刷”“套現”亂象。

如2019年2月，四川省醫療保障局等四部門印發《關於完善城鎮職工基本醫療保險個人账戶使用有關政策的通知》，調整、完善了城鎮職工個人账戶使用的有關政策，個人账戶資金在原支付範圍基礎上，可擴大用於支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的費用。