注意了！這些代謝紊亂容易引發心血管疾病

多重代謝紊亂如何影響心血管疾病的發生與發展？

編者按

淡陽初夏，微風和煦。由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的「第十三屆東方心臟病學會議（OCC 2019）」於5月30日盛大召開，大會對心血管疾病的最新診治和研究進展進行研討。

在今日的「代謝性心臟病論壇」學術分享中，來自國家心血管病中心阜外醫院的唐熠達教授對「不同代謝紊亂的關聯」、「我國多重代謝紊亂診治現狀」、「多重代謝紊亂對冠心病預後的影響」以及「全新多重代謝紊亂管理模式」四個方面進行分享報告，帶我們學習了多重代謝紊亂與心血管疾病，尤其是冠心病的關係。現將報告內容整理成文，以饗讀者。

代謝紊亂是引起包括血管疾病和心肌損害在內的多種疾病的重要危險因素。在心血管疾病的發生發展過程中會涉及不同的代謝紊亂，如血糖和血脂異常、脂肪肝，尿酸代謝紊亂，甲狀腺功能異常等。這些代謝紊亂相互作用，具有鏈條式的關係。因此，從疾病發生的危險因素，疾病的發展，到最終康復的整個過程中，都應該考慮到對各種代謝紊亂的全面管理。

唐教授表示，西醫體系始終遭到「頭疼醫頭腳痛醫腳」的詬病是有理由的，因為許多心血管專業的醫生並不重視對高血糖、脂肪肝和高尿酸血症的管理。他提醒大家，作為心血管專業的醫生，在遇到合併不同代謝紊亂的冠心病患者時，不應該單方面針對冠心病進行處理，也需要考慮多重代謝紊亂對心臟、血管的影響。

多重代謝紊亂的鏈條是以胰島素抵抗為中心的。肥胖、脂肪肝、糖尿病、血脂異常、高尿酸，甚至精神與應激因素都通過圍繞胰島素抵抗，導致心血管疾病的發生與發展。

唐教授接下來分享了本研究組的部分相關研究：

• 甲狀腺功能減退患者存在血脂代謝異常，脂肪肝的發病率更高。

  
  

• 在對阜外醫院就診的心肌梗死患者予以他汀類藥物進行降脂治療的時發現，患者的血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）水準越低，其血脂水準越高，降脂治療後血脂達標率越低。這些服用他汀的患者中，約20%存在對他汀反應不良的情況，而這種情況是應用他汀基因學檢測無法解釋的。更合理的的解釋是，對他汀類藥物的反應不良是由其他代謝紊亂引起的。

圖1：甲狀腺功能與脂代謝

• 甲減合併脂肪肝患者心血管風險進一步增加，且脂肪肝患者血管性疾病發病率高。
  

• 這項研究分為兩部分，在山東日照完成的納入5000餘人的隊列研究，和在北京朝陽區、海澱區完成的納入11000餘人的橫斷面調查。兩部分研究得出了如下3個結果：甲減患者的非酒精性脂肪肝（NAFLD）發病風險增加3倍左右；甲減合併NAFLD的患者有更高的心血管疾病發生風險；NAFLD患者血管性疾病的患病率更高。NAFLD可以通過相應的生物信號機制如泛素化，磷酸化等方式導致胰島素抵抗和脂代謝紊亂，從而進一步影響心肌。

圖2：代謝異常患者的心血管疾病風險

• 尿酸水準升高，高血壓和糖尿病的發病風險也隨之升高。

• 流行病調查結果提示，尿酸每升高60 μmol/L，高血壓和糖尿病的發病風險分別隨之升高13%和17%。高尿酸是通過造成血管性損傷和胰島素抵抗產生相應效能的。

圖3：尿酸與高血壓和糖尿病相關

通過介在紹寧波鄞州完成的相關研究，唐教授談及中國多重代謝紊亂的診治現狀。這一隨訪研究為期6年，100多萬例樣本中共出現22750死亡病例。其中單獨一種代謝紊亂和多種代謝紊亂合併所帶來的結局比率完全不同。

圖4：中國人群多重代謝紊亂隊列研究

唐教授用一組流行病調查數字直觀展示了多重代謝紊亂在中國人群中的分布狀況。中國人群中12.2%的成年患者存在至少一種心血管代謝紊亂；隨年齡增長，40歲以上人群中2種以上多重代謝紊亂的發生率為5.2%；人群中有近3%存在多重代謝紊亂；60歲以上人群中多重代謝紊亂的發生率則已達到11.6%。

唐教授再次強調，不同代謝紊亂間存在「crosstalk」（即相互干擾），它們相互影響，相互促進。如果醫生未能及時乾預，隨著時間延長，多重代謝紊亂的發生將會越來越常見，並且「從單到多」的發展是非常迅速的，這可以說是禍不單行了。基線患高血壓和糖尿病的患者有34.4%將會在5年內發展為冠心病。

相較於國內，國外對於多重代謝紊亂的關注度要高得多。國外相關數據資料顯示，冠心病、腦卒中合併代謝障礙顯著影響患者預後、增加心臟、腎臟病患者死亡率；合併多重代謝紊亂是引起冠心病死亡的重要因素；非糖尿病穩定性冠心病合併多重代謝紊亂增加患者遠期死亡率；超重、糖尿病合併其他代謝紊亂增加冠心病患者遠期主要心血管事件（MACE）發生率。這些證據更提醒我們應提高對多重代謝紊亂的重視並採取及時的乾預措施。

在多重代謝紊亂髮病率如此之高的形勢下，建立心血管代謝疾病的綜合管理模式迫在眉睫。作為臨床醫生，我們應做些什麼？

唐教授提出，臨床工作中，醫生需要關注以胰島素抵抗為中心的超重情況、血糖水準，以及是否存在脂肪肝等疾病，從整體進行把控。我們應該設立心血管代謝疾病專病醫聯體建設目標，對於有心血管疾病的患者，無論其合併一重還是多重代謝紊亂，都應從基層開始強化，逐漸發展到鏈條化的管理，形成網格式的構架，最後達到資源的整合，實現「患者」、「醫院」、「衛生健康委員會」、「企業」四點聯動，打造全新診療模式，為患者帶來更多福利，迎來中國心血管疾病管理轉捩點。

版權申明

本文原創 如需轉載請聯繫授權

- End -